مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
متن سند:
فرستنده : ساواک جنوب شرق خواهشمند است دستور فرمائید استعلامیه زیر را تکمیل نموده اعاده فرمایند محل امضا 1ـ نام محمدصادق در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود نام پدر محمدباقر 2ـ شهرت اسلامی لقب ــ چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر شود ......
.
3ـ تاریخ و محل تولد 1311 تهران شماره شناسنامه و محل صدور 152 بخش 8 تهران مذهب اسلام تابعیت ایران 4ـ نشانی کامل محل سکونت فعلی تهران ـ خیابان لرزاده خیابان اتابک شرقی کوچه رفیعی پلاک 6 5ـ نشانی کامل محلهای سکونت از سال 1327 تاکنون تهران خیابان سیروس کوچه رودابه.
بازار کوچه غریبان.
سپس در آدرس فعلی 6ـ میزان تحصیلات ششم ابتدایی نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه تحصیل : دبیرستان دانشکده 7ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ معافی صدتومانی دارد با چه درجه ...
.
در کدام قسمت ...
.
در کجا ...
.
انجام داده است.
8ـ عیال دارد یا خیر متاهل است مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد دارای سه اولاد 9ـ شغل و سمت فعلی فعلاً آهن فروش در خیابان خیام جنب دفتر روزنامه اطلاعات واسطه حبوبات در بازار کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیردولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه ای از سوابق خدمتی در چندین سال قبل شاگرد زرگر در کوچه حمام مرمر (حسن جواهری) بوده است 10ـ مسافرتهائی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین : نرفته است 1ـ تاریخ ...
.
.
علت ...
.
.
محل خدمت ...
.
.
توقف ...
.
.
ذکر نام همراهان ...
.
.
2ـ تاریخ ...
.
.
علت ...
.
.
محل خدمت ...
.
.
توقف ...
.
.
ذکر نام همراهان ...
.
.
3ـ تاریخ ...
.
.
علت ...
.
.
محل خدمت ...
.
.
توقف ...
.
.
ذکر نام همراهان ...
.
.
4ـ تاریخ ...
.
.
علت ...
.
.
محل خدمت ...
.
.
توقف ...
.
.
ذکر نام همراهان ...
.
.
11ـ به چه زبانهائی آشنایی دارد فارسی 12ـ تألیفات ـ مقالات ـ نشریات ــ 13ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود نامبرده از اعضای فعال هیئت مؤتلفه اسلامی بوده که در تاریخ 14 /12 /43 به همین اتهام دستگیر و به دو سال حبس تأدیبی محکوم و در تاریخ 5 /12 /45 آزاد گردیده است 14ـ در حال حاضر در کدامیک از احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمنها عضویت دارد بنا به اظهار خودش در حال حاضر در بعضی از هیأت های مذهبی از قبیل هیئتهای بنی فاطمه و محبان الحسینی شرکت می نماید 15ـ آیا تا حال از طرف مامورین انتظامی بازداشت شده است بلی در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت 14 /12 /43 تاریخ خاتمه بازداشت 5 /12 /45 محل بازداشتگاه قزل قلعه ـ عشرت آباد علت به اتهام پخش اعلامیه مضره (اعلامیه روحانیون مخالف) آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟ بلی در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود دو سال 16ـ سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسائی مفید بنظر می رسد محل امضا و مهر سازمان اطلاعات و امنیت