تاریخ سند: 30 فروردین 1354
متن سند:
پزشک قانونی دکتر قربانی تشخیص پزشک قانونی پارگی قلب در اثر اصابت گلوله به قفسه سینه و خونریزی داخلی بازپرس سرگرد حسن آتشی مشخصات جسد نام احمد نام پدر ـــــــ شهرت جلیل افشار سن حدود 28 ساله تاریخ معاینه30 /1 /54 ساعت معاینه 211 بعدازظهر محل معاینه بیمارستان 501 ارتش شماره پرونده دفن 6280 شماره فتوگرافی ــــ اعلام فوت (نوع حادثه) درگیری با مأمورین در موقع فرار از زندان محل حادثه ـــــ محل فوت ـــــ اعلام کننده دادستانی ارتش تاریخ فوت 29 /1 /54 شرح معاینه جسد : متعلق به مردی است که در حدود 28 سال سن که در معاینه ظاهری علائم خفگی و مسمومیت ندارد آثار ورود گلوله در دو نقطه روی سینه یکجا در حدود دو سانتیمتر پائین تر از پستان چپ به قطر در حدود 1 سانتیمتر بریده که از این سوراخ در اثر فشار وارده به قفسه سینه خون نیز خارج می گردد.همین سوراخ ورودی گلوله دیگر روی جناغ سینه مقابل دنده هفتم در سمت راست به قطر در حدود 5 /1 سانتیمتر مشهود است.
محل خروج دو گلوله مزبور در دو نقطه ای است و در سمت چپ در حدود دنده های دهم و نهم وجود دارد که گلوله اوّلی از سوراخ خروجی خارج و در داخل پیراهن مشاهده گردیده و گلوله دومی در محل خروجی گلوله و در زیر کلیه وجود داشت که خارج و دو گلوله مزبور که از نوع برنجی است ضمیمه پرونده گردیده با توجه به مدخل و محل اصابت گلوله اوّل که درست در ناحیه قلب قرار دارد و خروج خون زیاد از این محل علت فوت پارگی قلب در اثر اصابت گلوله و خونریزی داخلی تعیین جواز دفن طبق اعلام دادستانی ارتش و نماینده ساواک به قرار فوق صادر گردید.
نماینده دادستانی ارتش ـ سرگرد حسن آتشی 30 /1 /54 عین دو عدد گلوله پیوست نسخه اوّل می باشد.