متن سند:
نخست وزیری سازمان اطلاعات و امنیت کشور س.ا.
و.
ا.
ک مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود دستور فرمائید - خواهشمند است دستور فرمائید استعلامی که زیر را تکمیل نموده اعاده فرمایند محل مهر و امضاء 1ـ نام محمدعلی حیدری در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود••• نام پدر محمدولی 2ـ شهرت حیدری لقب ••• چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر شود••• 3ـ تاریخ و محل تولد 1315 قم شماره شناسنامه و محل صدور 19805 نهاوند مذهب اسلام تابعیت ایران 4ـ نشانی کامل محل سکونت فعلی...
قلعه مبارک آباد از سال 27 الی سال 38 در مدرسه فیضیه حجره 98 بوده سپس در آدرس فوق 5ـ نشانی کامل محلهای سکونت از سال 1327 تاکنون...
قلعه مبارک آباد از سال 27 الی سال 38 در مدرسه فیضیه حجره 98 بوده سپس در آدرس فوق 6ـ میزان تحصیلات سیکل نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه تحصیل : دبیرستان متفرقه دانشکده ••• 7ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ معاف تحصیلی با چه درجه ••• در کدام قسمت...
...
...
.
.
در کجا...
...
...
.
.
انجام داده است.
8ـ شوهر دارد یا خیر دارد مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر شوهرعیال دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد به جهت...
اولاد دو نفر 9ـ شغل و سمت فعلی محصل علوم دینی کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیر دولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه ای از سوابق خدمتی ••• 10ـ مسافرتهائی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین : 1ـ تاریخ : در حدود 15 سال پیش علت : زیارت محل خدمت : عتبات توقف : چهار ماه ذکر نام همراهان پدر مادر خواهر 2ـ « ...
...
« ...
...
.
«...
...
« ...
...
« ...
...
...
«...
...
...
«...
...
.
.
3ـ « ...
...
« ...
...
.
«...
...
« ...
...
« ...
...
...
«...
...
...
«...
...
.
.
4ـ « ...
...
« ...
...
.
«...
...
« ...
...
« ...
...
...
«...
...
...
«...
...
.
.
11ـ به چه زبانهائی آشنائی دارد عربی ـ کمی انگلیسی 12ـ تألیفات ـ مقالات ـ نشریات ••• ••• 13ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ انجمن ها باذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود.
هیچ سابقه فعالیت سیاسی نداشته ام 14ـ در حال حاضر در کدامیک از احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمنها عضویت دارد.
وابسته به هیچ جمعیتی و دسته ای نیستم 15ـ آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است : خیر.
در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت...
.
محل بازداشتگاه...
.
علت...
آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟...
.
در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود...
.
.
16ـ سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسائی مفید به نظر می رسد مقلد آقای خمینی می باشم محل امضاء مهر سازمان اطلاعات و امنیت.
علی حیدری