برگ مشخصات
برگ مشخصات
متن سند:
برگ مشخصاتاینجانب آقاى - خانم ـ دوشیزه پرویز نیکخواه بمشخصات مشروحه زیر جهت تحصیل در رشته مهندسى فیزیک دانشگاه کالج منچستر قصد عزیمت بکشور انگلستان شهر. ......... دارم.
1 - نام پرویز (در صورتی که نام دیگرى هم دارد ذکر شود) شهرت نیکخواه
(اگر نام خانوادگى او تغییر یافته شهرت قبلى ) شماره شناسنامه 32 صادره از 6 تهران تاریخ تولد 1318
2 - نام پدر سید حسن فرزند شناسنامه 396 شغل
3 - نام مادر بتول فرزند شناسنامه 397 شغل
4 - مشخصات برادران و خواهران
نام و نام خانوادگى
شغل
محل سکونت
نام و نام خانوادگى همسر
5 - مشاغلى که تاکنون عهده‌دار بوده
6 - آخرین مدرک تحصیلى 6 ریاضى دبیرستان دانشگاه شهر تهران در سال تحصیلى 35 /36
7 - ادارات دولتى و مؤسسات ملى که شاغل خدمت در آن بوده
8 - مسافرتهائیکه تاکنون بخارج از کشور نموده
9 ـ در صورتی که تاکنون گذرنامه عادى یا تحصیلى براى مسافرت بخارج از کشور دریافت داشته شماره‌گذرنامه
تاریخ صدور مقصد
1 ـ آشنایان و اقوامی که در کشور تحصیلى و یا سایر کشورهاى خارج دارد.
11 ـ در صورتی که همسر دارد مشخصات و ملیت همسر شغل
اگر همسر دیگرى قبلاً داشته مشخصات او شغل او
12 ـ آدرس ثابت اینجانب تهران خیابان ژاله خیابان حریرچیان منزل‌نیکخواه
تهران خیابان ویلا کوچه بهشتى منزل نیکخواه
13 ـ مشخصات مشروحه فوق را با کمال درستى و صداقت تنظیم نموده‌ام
تاریخ امضاء تقاضا کننده
امضاء تقاضاکننده گواهى می‌شود
رئیس اداره امور دانشجویان اعزامى بخارجه