باشگاه ورزشی شاهنشاهی
متن سند:
شماره: 1556
باشگاه ورزشی شاهنشاهی
اینجانب: عطاءاله خسروانی فرزند محمدهاشم
نام خانوادگی: خسروانی ملیت: ایرانی
دارنده شناسنامه شماره: 17564 صادره از: ناحیه 3 تهران متولد: 1298
ساکن: تهران- خیابان فرشته- خیابان کامران پلاک 17 و 19 تلفن: 892133
شغل: ........................ نشانی محل کار: ................... تلفن: ..............................
با مطالعه اساسنامه باشگاه و آئیننامه عضویت تقاضای پذیرش در آن باشگاه به سمت عضو دائمی/ عادی/ موقت دارم و تعهد مینمایم کلیه مقررات و شرایط باشگاه را رعایت و انجام دهم.
امضاء
معرف اینجانب .......................... متقاضی را میشناسم و صلاحیت نامبرده را تایید مینمایم
امضاء
معرف اینجانب .......................... متقاضی را میشناسم و صلاحیت نامبرده را تایید مینمایم
امضاء
نتیجه درخواست آقای عطاءاله خسروانی جلسه مورخ 3 /2 /49 هیئت مدیره مطرح گردید و عضویت دائمی/ عادی/ موقت نامبرده مورد تصویب قرار گرفت.
به تاریخ ............................. 134 امضاء:
هر عضو کارت صادر شود- 28 /3 /49
4368 سوم
منبع:
کتاب
عطاءالله خسروانی به روایت اسناد ساواک صفحه 417
