متن سند:
1ـ نام بهرام
2ـ در صورتی که نام دیگری داشته ذکر گردد ـ
3ـ شهرت بیضائی
4ـ لقب ـ
5 ـ نام و شهرت پدر نعمت اللّه بیضائی
6ـ نام مادر نیّره
7ـ تاریخ تولد با سن با ذکر محل تولد 1317 ـ
تهران
8ـ شماره شناسنامه و محل صدور 1119 ـ تهران
9ـ علائم مشخصه ـ
10ـ شغل و رتبه کارمند وزارت فرهنگ و هنر
11ـ محل سکونت با ذکر شماره تلفن کوی کن
(شهر زیبا) بلوک 40، شماره 951
12ـ مذهب اسلام
13ـ مدارک تحصیلی دارای دیپلم ششم ادبی
14ـ بچه زبانهائی آشنائی دارد انگلیسی
15ـ تألیفات نمایش در ایران، نمایش در ژاپن ـ پهلوان اکبر می میرد، سه نمایشنامه ی عروسکی، دنیای مطبوعاتی آقای اسراری ـ
سلطان مار
16ـ سوابق خدمتی و مشاغل قبلی در سالهای 39 و 40 کارمند اداره کل ثبت اسناد و املاک بوده ام و بعد به وزارت فرهنگ
و هنر منتقل شدم
17ـ محکومیت های کیفری، خلاف، جنحه جنایت با ذکر علت، مدت و نوع محکومیت ـ
18ـ سوابق و تمایلات سیاسی ـ
منبع:
کتاب
کانون نویسندگان ایران به روایت اسناد ساواک صفحه 76
