[برگ مشخصات]
تاریخ سند: 29 آذر 1340
[برگ مشخصات]
متن سند:
اینجانب ....
فرهاد...
.
نام پدر ...
.
عباس...
.
نام خانوادگی ...
.
مسعودی...
.
تاریخ تولد ...
.
1318...
.
محل تولد ...
.
تهران...
.
شماره شناسنامه ...
.
364...
.
محل صدور ...
.
تهران...
.
نشانی کامل محل سکونت ...
.
تهران اداره روزنامه اطلاعات...
.
جهته ...
.
خرید ماشین¬آلات چاپ...
.
از طریق (هوایی زمینی دریائی) ...
.
مرز ...
.
مهرآباد...
.
عازم مسافرت به کشورهای ...
.
سویس...
.
می¬باشم شغل فعلی ...
.
سردبیر تهران ژورنال...
.
مشاغلی که تاکنون عهده¬دار بوده¬ام ...
.
تحصیل- فعلاً روزنامه-نگاری...
.
ادارات دولتی و موسسات ملی که شاغل خدمت بوده-ام...
...
...
...
...
...
.
.
مسافرت¬هایی که تاکنون به خارج از کشور نموده¬ام با ذکر تاریخ مسافرت ...
...
.
نوع و شماره گذرنامه ...
.
تحصیلی...
.
.
اسامی همراهان ...
.
ندارم...
.
نام کشورهایی که از آنجا عبور کرده و یا توقف نموده¬ام ...
.
اروپا- آمریکا...
.
مشخصات کامل عیال- شوهر نام ...
.
ندارم...
.
نام پدر...
...
نام خانوادگی...
...
تاریخ تولد...
...
...
محل تولد...
.
.
شماره شناسنامه...
...
...
محل صدور...
...
.
شغل...
...
...
...
محل خدمت...
...
...
.
.
مشخصات اولاد...
...
...
...
.
.
مندرجات فوق را با کمال صداقت و درستی تنظیم نموده و صحت آن را کاملاً تصدیق می¬نمایم.
محل امضاء تقاضا کننده گذرنامه فرهاد مسعودی مشخصات ضامن نام ...
.
عباس...
.
نام پدر ...
.
مرحوم حاج محمدعلی...
.
نام خانوادگی ...
.
مسعودی...
.
تاریخ تولد ...
.
1274...
.
محل سکونت ...
.
تهران...
.
شماره شناسنامه ...
.
28150...
محل صدور ...
.
تهران...
.
شغل ...
.
مدیر روزنامه اطلاعات...
.
محل خدمت ...
.
اداره روزنامه اطلاعات...
.
محل امضای ضامن آقای مسعودی صحت امضای ضامن مورد گواهی است محل امضای کلانتری ...
قائم مقام ریاست ساواک موافقت شود 29 /9 /40