پرسشنامه مخصوص تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه
تاریخ سند: 21 مرداد 1355
پرسشنامه مخصوص تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه
متن سند:
شماره لیست : 2017 این پرسشنامه باید در دو نسخه وسیله شخص متقاضی با حضور متصدی صدور پروانه حمل اسلحه تنظیم و امضاء شود و خروج آن از اداره ممنوع بوده و پس از تکمیل دارای طبقه بندی (خیلی محرمانه) خواهد بود.(در صورتی که متقاضی بی سواد باشد اظهارات او را شخصی که مورد اعتماد وی باشد و یا متصدی صدور پروانه خواهد نوشت) تذکر : چنانچه متقاضی پاسخ سئوالات مندرجه در پرسشنامه را برخلاف حقیقت بنویسد پروانه صادره لغو و سلاح مربوطه نیز ضبط و تحت تعقیب قانونی قرار خواهد گرفت.
1) مشخصات متقاضی به موجب شناسنامه : نام : هژبراله نام خانوادگی : یزدانی نام پدر : رضاقلی نام مادر : شهربانو شماره شناسنامه : 113 محل صدور : سمنان تاریخ تولد : 1313 محل تولد : سمنان تابعیت فعلی : ایران تابعیت قبلی : ایران در صورتی که نام خانوادگی دیگری داشته و تغییر داده اید نام قبلی را با ذکر علت تغییر بیان کنید :...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
در صورتی که در منزل یا محل اقامت بنام مخصوصی شهرت دارید ذکر نمایید:...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
2) شغل فعلی : بازرگان و زراعت و دامپروری 3) مشاغلی که از ده سال قبل تاکنون داشته اید با ذکر آدرس محل کار بطور مشروح و روشن ذکر کنید : (شهر ـ خیابان ـ کوچه ـ پلاک) : الف ـ زراعت دامپروری کشاورزی و تجارت ب ـ زراعت دامپروری کشاورزی و تجارت ج ـ زراعت دامپروری کشاورزی و تجارت د ـ زراعت دامپروری کشاورزی و تجارت ه ـ زراعت دامپروری کشاورزی و تجارت 4) محل سکونت فعلی : خیابان فرمانیه مقابل کوچه ندا پلاک 200 نشانی محلهای سکونت قبلی خود را از ده سال قبل تا به حال بطور مشروح و روشن ذکر کنید : الف ـ از تاریخ...
.
تا...
.
شهر...
.
بخش...
خیابان...
.
.
کوچه و پلاک ب ـ از تاریخ...
.
تا...
.
شهر...
.
بخش...
خیابان...
.
.
کوچه و پلاک ج ـ از تاریخ...
.
تا...
.
شهر...
.
بخش...
خیابان...
.
.
کوچه و پلاک د ـ از تاریخ...
.
تا...
.
شهر...
.
بخش...
خیابان...
.
.
کوچه و پلاک ه ـ از تاریخ...
.
تا...
.
شهر...
.
بخش...
خیابان...
.
.
کوچه و پلاک 5) میزان تحصیلات با ذکر نام و نشانی و مدارس و دانشکده ها : الف ـ پنجم...
(کلاس) 11 دبیرستان دکتر نصیری سمنان ب ـ ...
...
...
...
...
...
.
.
ج ـ ...
...
...
...
...
...
...
د ـ ...
...
...
...
...
...
...
6ـ چنانچه در حزب ـ جمعیت ـ اتحادیه ـ سندیکا ـ کانون ـ کلوپ ـ باشگاه و انجمنهای فرهنگی و محلی و غیره اعم از سیاسی و غیرسیاسی عضویت داشته و دارید موضوع را با ذکر سمت و مسئولیت بطور وضوح ذکر نمائید : چنین سابقه ای نداشته ام 7) چنانچه تا به حال تحت تعقیب سیاسی و جزائی واقع شده و محکومیت یافته یا پرونده شما تحت بررسی است بطور وضوح شرح دهید : چنین سابقه ای نداشته ام 8) چنانچه تاکنون از طرف مراجع انتظامی و قضائی کشوری و لشکری به هر عنوان (حتی نزاع) احضار یا جلب شده و توضیحاتی از شما اخذ و یا با شما مصاحبه به عمل آمده بطور وضوح ذکر نمایید : چنین سابقه ای نداشته ام 9) نوع و کالیبر اسلحه مورد تقاضا : 1ـ تفنگ پنج تیر پران ساچمه زنی کالیبر 12 شماره 316553 2ـ تفنگ پنج تیر گلوله زنی شکاری 57 /8 شماره 31039 3ـ اسلحه کمری هشت تیر کالیبر 9 شماره 186 4ـ تفنگ ده تیر گلوله زنی کالیبر 203 شماره 3645 مدل گلنگدنی 5ـ تفنگ دولول توپر ساچمه زنی کالیبر 16 شماره 625 /1927 مدل چخماقی ساخت بلژیک 10) منظور از تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه : حفاظت شخصی و شکار این پرسشنامه در تاریخ 14 /4 /2535 بوسیله هژبر یزدانی تنظیم شد.
محل امضا