تاریخ سند: 25 آذر 1357
متن سند:
به : مدیریت کل اداره چهارم (تعقیب و مراقبت) شماره : 27853 / 20 ه 12 از : سازمان اطلاعات و امنیت تهران 20 ه12 ســرّی درخواست انجام عملیات نام سوژه سیدعبدالکریم نام خانوادگی هاشمی نژاد یا نام (شماره) رمز سیدی نام و نام خانوادگی سوژه به لاتین ......
.
شماره تلفن 532036 2 ـ آدرس سوژه در داخل کشور.
.
خیابان شاهپور کوی ورزشگاه دست چپ درب 5 شماره 10 تلفن 561164 منزل اقدس عباسی آدرس سوژه در خارج از کشور تهران ـ ناصر خسرو مقابل شمس العماره مغازه لولاچیان شماره 11 تلفن 532036 3 ـ سایر اطلاعات درباره سوژه:...
...
...
...
.
4 ـ مأموریت: الف ـ نوع عملیات ...
تعقیب و مراقبت و ارائه گزارشات بدست آمده و تعیین آدرس عناصر طرف با گرفتن عکس) ...
یا نام رمز عملیات...
.
ب ـ مدت عملیات: تاریخ شروع 25 /9 /57 تاریخ خاتمه 3 /10 /57 پ ـ توضیحات دیگر ـــ ت ـ ملاحظات حفاظتی (با احتیاط کامل ـ با احتیاط ـ آشکار) نام امضاء درخواست کننده رئیس بخش 12 فروزان فر ئیس اداره یکم عملیات نام و امضاء تصویب کننده رئیس سازمان اطلاعات و امنیت تهران ـ پرنیان فر