برگ مشخصات
تاریخ سند: 16 بهمن 1340
برگ مشخصات
متن سند:
شماره : 108718ـ 8 اینجانب خلیل نام پدر شفیع نام خانوادگی اسعد رزم آرا تاریخ تولد 1300 محل تولد ملایر شماره شناسنامه 1191 محل صدور تهران نشانی کامل محل سکونت شاه آباد جهت مطالعات و مطبوعات کامل از طریق (هوایی زمینی دریایی) مرز هوایی عازم مسافرت به کشورهای اروپا......
...
...
...
...
.
.
می باشم شغل فعلی مدیر روزنامه مبارز مشاغلی که تاکنون عهده دار بوده ام مدیر روزنامه مبارز ادارات دولتی و مؤسسات ملی که شاغل خدمت بوده ام...
...
...
...
.
.
مسافرتهایی که تاکنون به خارج از کشور نموده ام با ذکر تاریخ مسافرت نموده ام نوع و شماره گذرنامه اسامی همراهان ندارم نام کشورهایی که از آنجا عبور کرده و یا توقف نموده ام...
...
...
...
.
.
مشخصات کامل شوهرعیال نام...
...
...
نام پدر...
...
.
.
نام خانوادگی...
...
...
.
تاریخ تولد...
...
...
.
.
محل تولد...
...
.
.
شماره شناسنامه...
...
...
.
محل صدور...
...
شغل...
...
...
...
...
.
.
محل خدمت...
...
.
.
مشخصات اولاد...
...
...
...
.
مندرجات فوق را با کمال صداقت و درستی تنظیم نموده و صحت آن را کاملاً تصدیق می نمایم.
محل امضاء تقاضاکننده گذرنامه مشخصات ضامن نام: اصغر نام پدر: علی نام خانوادگی: زبرآدیهی تاریخ تولد: 1303 محل سکونت: تهران شماره شناسنامه: 50401 محل صدور: تهران شغل: خیاط محل خدمت:...
...
...
.
محل امضای ضامن 729 ـ 17 /11 /40 صحت امضای ضامن مورد گواهی است محل امضای کلانتری 2 سرهنگ