تاریخ سند: 14 دی 1342
متن سند:
لیست شماره 21 ردیف مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود.منظور از استعلام سابقه : 1ـ نام : پرویز در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود نام پدر: حسن 2ـ شهرت: نیکخواه لقب : چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر گردد.
3ـ تاریخ و محل تولد: 1318 در تهران ـ شماره شناسنامه و محل: 302 صدور: تهران ـ مذهب: مسلمان ـ تابعیت: ایرانی 4ـ نشانی کامل محل سکونت فعلی نشانی ـ کاشی شماره 20 خیابان حریرچیان ـ میدان ژاله 5ـ نشانی کامل محلهای سکونت از سال 1327 تا کنون نشانی: خیابان تخت جمشید ـ کوچه فتوره چی ـ منزل آقای نیکخواه 6ـ میزان تحصیلات: لیسانس در رشته فیزیک ـ نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ خاتمه تحصیل دبیرستان: ادیب دانشکده Manchester College of Sciencetech 7ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ: معافیت برای یک سال با چه درجه: در کدام قسمت: در کجا: انجام داده است.
8ـ شوهرعیال دارد یا خیر مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر شوهرعیال دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد 9ـ شغل و سمت فعلی: شغلی ندارد کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیر دولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه ای از سوابق خدمتی سوابق خدمت نداشته 10ـ مسافرتهایی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین : 1ـ تاریخ ـ علت ـ محل خدمت ـ توقف، ذکر نام همراهان 2ـ تاریخ: دی ماه 1336، علت: تحصیل، محل خدمت: در انگلستان، توقف: حدود 5 سال، ذکر نام همراهان: تنها 3ـ تاریخ: ـ علت: ـ محل خدمت: ـ توقف: ـ ذکر نام همراهان: ـ 4ـ تاریخ: ـ علت: ـ محل خدمت: ـ توقف: ـ ذکر نام همراهان: 11ـ به چه زبانهایی آشنایی دارد فارسی ـ انگلیسی و مختصری آلمانی.
12ـ تألیفات ـ مقالات ـ نشریات ـ تألیفات یا نشریاتی نداشته 13ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود ـ عضو هیچگونه جمعیت یا اتحادیه نبوده اند.
14ـ در حال حاضر در کدامیک از احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمنها عضویت دارد ـ در حال حاضر عضو هیچ انجمن یا حزبی نیست.
15ـ آیا تا به حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است.
در صورت بازداشت شدن، تاریخ بازداشت: نداشته ـ تاریخ خاتمه بازداشت ـ محل بازداشت: ـ علت: ـ آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟ ـ در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود.
16ـ سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسائی مفید به نظر می رسد.
محل امضاء و مهر سازمان اطلاعات و امنیت