تاریخ سند: 20 مهر 1357
متن سند:
از: اراک به: 312و302 شماره: 2694 /22ه ساعت 740 روز جاری سرپاسبان محمد ناصری متصدی بیسیم شهربانی خمین از ناحیه پشت مورد اصابت گلوله شخص ناشناسی قرارگرفته که در نتیجه فوت نموده است.احمدی گوینده: آقای خسروی گیرنده: شاهقلی ساعت 1215