پرسشنامه (الف)
متن سند:
سازمان پرسش کننده رادیو تلویزیون ملی ایران شماره لیست 14
منظور از پرسش ارائه خدمت در مشاغل عادی (دفتر نمایندگی سازمان در پاریس)
شماره ردیف 1537
1ـ مشخصات : پوروالی امبروانی (اسمعیل) نام خانوادگی پوروالی امیروانی
نام پدر غلامحسین شماره شناسنامه 37303 محل صدور تهران بخش 2
تاریخ تولد 1304 محل تولد مشهد تابعیت ایرانی مذهب مسلمان
تابعیت پدر ایران آخرین
مدرک تحصیلی و تاریخ
آن لیسانسیه تاریخ و جغرافیا از
دانشکده ادبیات ایران در سال
1331 شمسی
2ـ نشانی محل سکونت
67 Bdde Eaurecell
Pariss 8
3ـ شغل فعلی و محل آن :
مدیر دفتر رادیو و تلویزیون ملی
ایران در پاریس
30 Rui La Boetie
Paris 8
امضاء تکمیل کننده
پرسشنامه اسماعیل پوروالی
رئیس کارگزینی : نام...
...
.
نام خانوادگی...
.
امضاء...
.
از طرف مسئول حفاظت : نام سرتیپ حمید نام خانوادگی صدرائی سرهنگ جوزانی
امضاء...
.
منبع:
کتاب
مطبوعات عصر پهلوی - مجله بامشاد به روایت اسناد ساواک صفحه 275
