متن سند:
منظور از استعلام سابقه ـ استخدام...سمت ـ کارمند محل خدمت ـ صنعت نفت 1ـ مشخصات : نام: پرویز، نام خانوادگی: نیک خواه، نام پدر: حسن، نام مادر: بتول شماره شناسنامه: 302، محل صدور: تهران، تاریخ تولد: 1318، محل تولد: تهران تابعیت قبلیفعلی: ایرانی، مذهب: مسلمان (اگر لقب دیگری دارید به طور وضوح ذکر نمائید) لقب دیگری ندارم.
2ـ تحصیلات : از سال 1324 تا سال 1327 دبستان ایران واقع در شهر تهران خیابان شاهپور از سال 1327 تا سال 1330 دبستان پانزده بهمن واقع در شهر تهران خیابان ژاله از سال 1330 تا سال 1336 دبیرستان ادیب واقع در شهر تهران خیابان لاله زار از سال 1338 تا سال 1342 دانشکده منچستر واقع در شهر منچستر انگلستان خیابان در صورتی که تحصیلات در خارجه بوده یا جهت مطالعه و تکمیل تحصیلات به خارج رفته اید نام کشور و محل مطالعه و تحصیل و مدت اقامت به طور کامل ذکر شود.
منچستر، رشته فیزیک، به مدت 5 سال و نیم.
3ـ مشاغل : (از تاریخ ورود به خدمت دولتی مشاغلی را که به عهده داشته و دارید با تعیین محل کار ذکر نمایید) (1) از مهرماه 1343 در دانشکده پلی تکنیک تهران تا اردیبهشت 44 (2) (3) از مردادماه 49 در وزارت اطلاعات تا زمان حاضر (4) (5) (6) (7) (محلهای سکونت را از ده سال قبل تاکنون ذکر نمایید) 1ـ شهر تهران، خیابان حریرچیان، کوچه...
...
.
، پلاک 20، شماره تلفن 2ـ شهر تهران، خیابان نیلوفر، کوچه دهم، پلاک 26، شماره تلفن 3ـ ٍ ٍ ٍ ٍ ٍ 4ـ ٍ ٍ ٍ ٍ ٍ 5ـ ٍ ٍ ٍ ٍ ٍ 6ـ ٍ ٍ ٍ ٍ ٍ 5ـ تأهل: متأهل نیستم (مشخصات همسر) نام : نام خانوادگی : نام پدر : نام مادر : شماره شناسنامه : محل صدور : تاریخ تولد : محل تولد : تابعیت قبلیفعلی : مذهب : نام قبلی : نام خانوادگی قبلی : (اگر لقب دیگری دارد به طور وضوح ذکر نمایید) 6ـ چنانچه در حزب ـ جمعیت ـ اتحادیه ـ انجمن ـ باشگاه ـ کانون ـ سندیکا و غیره اعم از سیاسی عضو بوده اید مراتب را با ذکر سمت و مسئولیت ذکر نمائید.
عضو سازمان دانشجویان در خارج از کشور در هفت سال قبل 7ـ آیا تاکنون تحت تعقیب اداری ـ جزائی و سیاسی واقع شده و محکومیت (اعم از اداری جزائی و سیاسی) دارید؟ به طور کامل شرح دهید.
بله، مراتب منعکس است.
8ـ آیا تاکنون از طرف مراجع انتظامی و قضائی کشوری و لشگری به هر عنوان احضار و توضیحاتی از شما اخذ شده؟ به طور وضوح و کامل شرح دهید.
بله، مراتب منعکس است.
9ـ اظهارات بر خلاف حقیقت در مورد 6ـ7ـ8 از طرف تکمیل کننده استعلامیه قابل تعقیب بوده در صورت لزوم منجر به برکناری از خدمت خواهد شد.
10ـ اینجانب نام پرویز نام خانوادگی نیکخواه امضاءکننده زیر مندرجات بالا را که خوانده و تکمیل نموده ام قبول و گواهی می نمایم.
تاریخ 19 خرداد 50 محل امضاء تکمیل کننده پرویز نیکخواه صحت امضاء تنظیم کننده بالا گواهی می شود.
از طرف شرکت ملی نفت ایران عبدالکریم خوانساری رئیس اداره کل استخدام و کاریابی