مطالب مندرج در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
مطالب مندرج در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
متن سند:
خواهشمند است دستور فرمایید استعلامیه زیر را تکمیل نموده اعاده فرمایند.1- نام: غلامحسین در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود نام پدر: احمد 2- شهرت: جمی لقب: ...
...
...
...
...
چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر شود.
3- تاریخ و محل تولد: 1304 دشتستان شماره شناسنامه و محل صدور 103 دشتستان مذهب: جعفری تابعیت: ایران 4- نشانی کامل محل سکونت فعلی: آبادان- احمدآباد- خیابان 12- کوچه فرعی- مقابل کلانتری 5 کاشی 1 5- نشانی کامل محل‌های سکونت از سال 1327 تاکنون: تا سال 1327 در دشتستان سپس در آبادان و بعداً برای تحصیل علوم دینی در نجف اشرف از سال 1332 تاکنون در آبادان اقامت دارم 6- میزان تحصیلات: ...
...
.
.
نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه تحصیل: دبیرستان: - دانشکده: - 7- خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ ...
...
...
...
.
.
با چه درجه - در کدام قسمت: - در کجا: - انجام داده است.
8- عیال دارد یا خیر: یک نفر دارم مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد: سه نفر محل امضاء و مهر سازمان اطلاعات و امنیت 9- شغل و سمت فعلی: واعظ کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیردولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه‌ای از سوابق خدمتی: 10ـ مسافرت‌هایی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین: 1- تاریخ: ...
...
...
.
.
علت: ...
...
...
.
محل خدمت: ...
...
...
...
توقف: ...
...
...
...
ذکر نام همراهان ...
...
...
.
.
2- تاریخ: ...
...
...
.
.
علت: ...
...
...
.
محل خدمت: ...
...
...
...
توقف: ...
...
...
...
ذکر نام همراهان ...
...
...
.
.
3- تاریخ: ...
...
...
.
.
علت: ...
...
...
.
محل خدمت: ...
...
...
...
توقف: ...
...
...
...
ذکر نام همراهان ...
...
...
.
.
4- تاریخ: ...
...
...
.
.
علت: ...
...
...
.
محل خدمت: ...
...
...
...
توقف: ...
...
...
...
ذکر نام همراهان ...
...
...
.
.
11ـ به چه زبان‌هایی آشنایی دارد: زبان فارسی و عربی 12ـ تالیفات- مقالات- نشریات: 13ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب- جمعیت‌ها- کانون‌ها- اتحادیه‌ها- سندیکاها- انجمن‌ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود.
14ـ در حال حاضر در کدامیک از احزاب- جمعیت‌ها- کانون‌ها- اتحادیه‌ها- سندیکاها- باشگاه‌ها- انجمن‌ها عضویت دارد: 15ـ آیا تا حال از طرف مامورین انتظامی بازداشت شده است: خیر در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت ...
...
...
.
تاریخ خاتمه بازداشت: ...
...
...
محل بازداشتگاه: ...
...
...
.
.
علت: ...
...
...
.
.
آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟ ...
...
...
.
در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود: 16ـ سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسایی مفید به نظر می‌رسد: ...
...
...
...
.
محل امضاء و مهر سازمان از اطلاعات و امنیت