پرسشنامه
متن سند:
سازمان پرسش کننده 157 شماره لیست 58 پیوست
منظور از پرسش شماره ردیف 211 تاریخ
1ـ مشخصات :
نام منوچهر نام خانوادگی آزمون نام پدر ابوالقاسم
شماره شناسنامه...
محل صدور...
.
تاریخ تولد...
.
محل تولد...
تابعیت قبلیفعلی های
مذهب ...
.
نام خانوادگی قبلینام قبلی...
لقب...
مشهور به...
تابعیت پدر...
آخرین
مدرک تحصیلی و تاریخ
آن...
2ـ نشانی محل سکونت
:...
...
3ـ شغل فعلی و محل آن
:نماینده مجلس شورا
امضاء کننده پرسشنامه
رئیس کارگزینی : نام...
.
نام
خانوادگی...
.
امضاء...
.
مسئول حفاظت : نام...
.
.
نام
خانوادگی...
.
.
امضاء...
.
91028 سوم طی شماره 11734 /310 ـ 31 /3 /37 مراجعت گردید
اصل در 40934 بایگانی شود 31 /3 /37
44580 نهم 4 /52 ج 5 نهم
53 ـ 854 ج 53 ص 290 هشتم
به نامه شماره 16634 /411 ـ 7 /4 /1
منبع:
کتاب
منوچهر آزمون به روایت اسناد ساواک صفحه 422