تاریخ سند: 11 فروردین 1342
متن سند:
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود خواهشمند است استعلامیه زیر را تکمیل نموده و عینا اعاده فرمایند محل مهر و امضاء 1ـ نام محمد مهدی در صورتیکه نام دیگری دارد ذکر شود......
.
.
نام پدر غلامعلی 2ـ شهرت حاج ابراهیم عراقی لقب...
...
.
.
چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر گردد...
...
...
...
3ـ تاریخ و محل تولد 1309 شماره شناسنامه و محل صدور 1176 بخش 8 طهران مذهب جعفری تابعیت ایران 4ـ نشانی کامل محل سکونت فعلی تهران خیابان خیام کوچه گذرقلی کاشی شماره 14 منزل شخصی 5ـ نشانی کامل محل های سکونت از سال 1327 تا کنون آدرس فوق سکونت دارد 6ـ میزان تحصیلات سیکل اول نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه تحصیل دبستاندبیرستان دارالفنون ـ مروی در طهران دبستان حافظ دانشکده در سال 28 ترک تحصیل نموده است 7ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ کفیل شده است با چه درجه...
...
.
در کدام قسمت...
...
.
.
در کجا...
...
...
انجام داده است 8ـ متأهل است یا خیر دارد مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال یا شوهر دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد سه نفر 1 ـ احمد 7 ساله شغل محصل دبستان عسجدی در طهران 2ـ محمود 4 ساله 3ـ محمد دو ساله1 نام همسر بانو عصمت فرزند محمد حسن شهرت ایجادی اهل شمیران شغل خانه دار علائم مشخصه قد متوسط وزن 85 کیلو چهره گندمگون چشم میشی ابرو مشکی پرطوپ رنگ مو مشکی و کمی سفید علائم مخصوص روی گونه سمت راست جای سالک 9ـ شغل و سمت فعلی فخار کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیر دولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه ای از سوابق خدمتی قبل منشی دفتر کارخانه آجرسازی ایجادی بوده و مدت یکسال است کوره آجرفشاری تأسیس نموده در محمودآباد و دفتر کارخانه اش واقع خیابان شهباز (آجرفشاری پرس) نرسیده بدایره خراسان 10ـ مسافرت هائی که بخارج از کشور نموده ضمن تعیین: 1ـ تاریخ...
...
علت...
...
محل خدمت...
...
توقف...
...
ذکر نام همراهان...
...
2ـ تاریخ...
...
علت...
...
محل خدمت...
...
توقف...
...
ذکر نام همراهان...
...
3ـ تاریخ...
...
علت...
...
محل خدمت...
...
توقف...
...
ذکر نام همراهان...
...
4ـ تاریخ...
...
علت...
...
محل خدمت...
...
توقف...
...
ذکر نام همراهان...
...
11ـ بچه زبانهائی آشنائی دارد فارسی 12ـ تألیفات ـ مقالات ـ نشریات 13ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی2 از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها اتحادیه هاـ سندیکاهاـ انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود ـ 14ـ در حال حاضر در کدامیک از احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمن ها عضویت دارد در اتحادیه صنف فخار عضویت دارد 15ـ آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است ـ در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت...
...
تاریخ خاتمه بازداشت...
...
محل بازداشتگاه...
...
علت...
...
آیا سرانجام بمحکومیت منجر گردیده است؟...
...
در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود...
...
16ـ سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسائی مفید بنظر میرسد...
...
محل امضاء و مهر رئیس کارگزینی
توضیحات سند:
1ـ شهید عراقی، دارای سه فرزند پسر می باشد که نام شناسنامه ای آنان در این سند قید گردیده است ولی نام مشهور آنان که در اسناد بعدی کتاب با آن برخورد خواهید کرد به ترتیب به این شرح است : امیر، نادر و شهید حسام عراقی که به همراه پدر به شهادت رسید.2 ـ یکی از هنرمندیهای شهید عراقی، نحوه برخورد با بازجویان ساواک می باشد همانگونه که در این سند، دیده میشود، شهید عراقی هیچگونه اشاره ای به سوابق فعالیت های خود نکرده است.
از این نمونه برخوردها در اسناد بعدی کتاب نیز آمده است.