برگ تجدید نظر در پرونده و فیش اطلاعات و مشخصات شخص
برگ تجدید نظر در پرونده و فیش اطلاعات و مشخصات شخص
متن سند:
از: اداره کل سوم تاریخ: ۲۱/۱۲/۴۴به: مدیریت کل اداره نهم شماره: ۱۲۰۲۹/۳۳۰
برگ تجدید نظر در پرونده و فیش
اطلاعات و مشخصات شخص
شهرت: حسینی بهشتی اسم: محمد اسم پدر: فضل‌الله شغل: ..........
نام پیشین: .............. شماره پرونده: ۱۵۹۸۵ شماره شناسنامه و محل صدور: ۱۷۶۰۶ اصفهان محل و تاریخ تولد: ۱۳۰۷ اصفهان نوع درجه فعالیت: ......... شماره جلد و صفحه پرونده
تاریخ صدور فیش: ......................
پرونده شخص یاد شده بالا توسط اداره / ساواک ........به کلاسه ................ تشکیل گردید.
پرونده دیگری از شخص یاد شده بالا در اداره / س اواک........... به کلاسه............. موجود است.
رونوشت پرونده /خلاصه پرونده یاد شده بالا در اداره / ساواک .......ارسال دارید.
پرونده به مشخصات بالا در اداره / ساواک .............باطل گردید
فیش مشخص یاد شده بالا را به اداره / ساواک ............ ارسال دارید.
دریافت فیش یاد شده بالا را تکمیل نمائید..........
فیش یاد شده بالا را باطل نمائید.
امضاء رئیس اداره سوم کل سوم تاریخ ۶/۱/۴۵
هر کدام از جملات اشاره شده بالا مورد نظر باشد در مربع مستطیل مربوطه علامت قرمز گذارده شود. مشخصات شخص در فرم بالا نوشته می‌شود. ۲۱/۱۲/۴۴