مطالب مندرج در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
تاریخ سند: 28 آذر 1344
مطالب مندرج در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
متن سند:
تاریخ:28 /9 /1344فرستنده: ساواک قزوین
گیرنده: ریاست ساواک استان مرکزی
مطالب مندرج در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
خواهشمند است دستور فرمائید استعلامیه زیر را تکمیل نموده و اعاده فرمایند.
محل مهر و امضاء
1. نام صفرعلی در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود نام پدر احمد و بانو صدیقه
2. شهرت تاری‌وردی لقب معروف به اسلامی شالی چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر شود.
3. تاریخ و محل تولد 1326 قریه شال رامند قزوین شماره شناسنامه و محل صدور 34 صادره از قریه شال رامند قزوین مذهب جعفری تابعیت ایران
4. نشانی کامل محل سکونت فعلی قزوین مدرسه سردارین
5. نشانی کامل محلهای سکونت از سال 1327 تا کنون تا مهرماه 1343 قریه شال رامند و بقیه را به آدرس فوق سکونت دارم.
6 . میزان تحصیلات فارسی تا ششم ابتدایی و عربی اول سیوطی1 نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه تحصیل دبیرستان ملی شال تا سال 1341 فعلاً قزوین مدرسه سردارین
7 . خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ با چه درجه در کدام قسمت در کجا انجام داده است.
8 . عیال دارد یا خیر خیر مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد ندارم
محل الصاق عکس ممهور به مهر کارگزینی
علائم مشخصه قد متوسط وزن چهره گندمی چشم مشکی ابرو مشکی رنگ مو مشکی علائم مخصوص
9. شغل و سمت فعلی محصل علوم دینی در مدرسه سردارین قزوین کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیردولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه‌ای از سوابق خدمتی
10 . مسافرتهائی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین خیر
تاریخ علت محل خدمت توقف ذکر نام همراهان
11. به چه زبان‌هائی آشنائی دارد. فارسی
12. تألیفات . مقالات . نشریات
13. هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب . جمعیت‌ها . کانون‌ها . اتحادیه‌ها . سندیکاها. انجمن‌ها، با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود.
14. در حال حاضر در کدامیک از احزاب . جمعیت‌ها. کانون‌ها . اتحادیه‌ها . سندیکاها . باشگاه‌ها . انجمن‌ها عضویت دارد.
15. آیا تا به حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت تاریخ خاتمه بازداشت محل بازداشتگاه علت آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟ در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود.
16 . سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسائی مفید به نظر می‌رسد.
محل امضاء و مهر سازمان اطلاعات و امنیت