تاریخ سند: 30 فروردین 1354
متن سند:
پزشک قانونی : دکتر قربانی تشخیص پزشک قانونی : شکستن جمجمه و آسیب مغزی در اثر برخورد با جسم سخت بازپرس : آقای سرگرد حسن آتشی مشخصات نام : حسن نام پدر : ــ شهرت : ضیاء ظریفی سن : حدود 32 ساله تاریخ معاینه : 30 /1 /54 ساعت معاینه :211 بعد از ظهر محل معاینه : بیمارستان 501 ارتش شماره پروانه دفن : 6279 شماره فتوگرافی : ـ اعلام فوت (نوع حادثه) : درگیری با مامورین در موقع فرار از زندان محل حادثه : ــ محل فوت ـ اعلام کننده : دادستانی ارتش تاریخ فوت : 29 /1 /54 شرح معاینه جسد : متعلق به مردی است در حدود 32 سال سن که در معاینه کامل علائم خفگی و مسمومیت ندارد سوراخ ورود گلوله بقطر حدود یک سانتی متر در پهلوی راست و همچنین محل خروج آن به صورت سوراخی به قطر در حدود سه سانتیمتر در پشت سمت راست کمر مشاهده می شود سائیدگی در سمت چپ نیز وجود دارد که در اثر برخورد با جسم سخت برخورد در زمان حیات ایجاد شده است از...پوست سر باز شده خونمردگی وسیع زیر جلدی در عمق و سمت راست سر مشاهده می گردد که مربوط به زمان حیات بوده و در اثر برخورد با جسم سخت بوجود آمده است روی استخوان سر مشاهده سرشکستگی جمجمه در حدود 15 سانتی متر مشاهده می گردد که در شکاف بین مخ همراه خونابه خارج می شود با توجه به مراتب فوق علت فوت شکستگی جمجمه و آسیب مغزی در سمت راست در اثر برخورد با جسم سخت تعیین و جمجمه طبق اعلام دادستانی ارتش و نماینده ساواک مقرر در فوق صادر گردید.
نماینده دادستان ارتش ـ سرگرد حسن آتشی 30 /1 /54