متن سند:
درخواست صدور یا تمدید گذرنامه نام عبدالحسین نام خانواده دستغیب نام پدر میرزا محمد تقی تاریخ تولد 1292 شغل مجتهد ملیت ایرانی شماره شناسنامه 37882 صادره شیراز تاریخ صدور شناسنامه 1307 محل تولد شیراز ساکن بخش شیراز خیابان ـ کوچه مسجد گنج شمارهپلاکخانه شخصی مشمول است یا خیر - در صورتیکه مشمول است خدمت وظیفه را انجام داده یا نه ـ محل اقامت دائم شیراز مقصد و منظور مسافرت به خارجه زیارت اسامی اعیال ـ اولاد غیر بالغ که به سن 18 سال تمام نرسیده باشد با تعیین شماره شناسنامه و تاریخ تولد هر یک که به همراهی درخواست کننده مسافرت می کنند.نام نام خانوادگی شماره شناسنامه تاریخ تولّد امضاء کنندگان گواهی می نماید کلیه مندرجات بالا با در نظر گرفتن مفاد ماده 9 که در صفحه 3 مندرج است کاملاً صحیح می باشد محل امضاء درخواست کننده : الاحقر عبدالحسین دست غیب محل موافقت اداره نظام وظیفه برای کسانی که مشمول مقررات نظام وظیفه هستند.
محل تعهد و امضاء پا بندان طبق ماده 8 قانون گذرنامه و نسبت به کسانی که مشمول مقررات قانون نظام وظیفه هستند اینجانب میرزا آقا فرزند محمدرضا نام خانوادگی عربی زاده دارنده شناسنامه متولد شماره 2812 شغلم خباز است بموجب ماده 8 گذرنامه و بدهی مالیات بر درآمد و...
نسبت به بانوآقا عبدالحسین فرزند میرزا محمد تقی نام خانوادگی دستغیب دارنده شناسنامهمتولد 1292شماره 37882 صادره از بخش...
...
.
.
که شغل او مجتهد به اتفاقفرزندبانو...
.
.
عازم...
.
است این برگ تعهد می نمایم محل امضاء ضامن محل گواهی و امضاء کلانتر بخش 3 (نسبت به شناسنامه و پیشینه محلی و شغل درخواست کننده همراهان و اعتبار پابندان در مورد مسافرت بانوآقا عبدالحسین شهرت دستغیب فرزند میرزا محمد تقی شناسنامه 37882 صادره شیراز شغل مجتهد ساکن بخش شیراز خیابان ـ کوچه مسجد گنج پلاک شخصی تلفن ...
...
.
به اتفاق ـ به منظور زیارت به کشور عراقبانوآقا میرزا آقا شهرت عربی زاده فرزند محمدرضا شناسنامه 2812 شغل خباز ساکن خیابان فرح کـوچه ـ پـلاک ـ تلفن 3326 در کلانتری حاضر طبق ماده 8 گذرنامه ضمانت مسافر فوق را نموده اگر از لحاظ پیشینه و بدهی مالیاتی مسافر اشکالی نباشد اعتبار فعلی ضامن به موجب سند مالکیت شماره اعتبار ثبت ـ بخش ـ مورد گواهی است برای بانوآقای عبدالحسین دستغیب نفر همراه طبق مقررات این برگ دقیقا تعرفه تنظیم و تحت شماره29 /12 /46445 در دفتـر کلانتری بخش 3 ثبت شد و صحت مندرجات این برگ گواهی می شود محل امضاء و رئیس کلانتری بخش...
...
...