پرسشنامه (الف)
متن سند:
محرمانه
سازمان پرسش کننده 403 شماره لیست تلفن وزارت دربار
منظور از پرسش تشریفات چهارم آبان شماره ردیف...
.
1ـ مشخصات :
نام نعمت اللّه نام خانوادگی جهانبانوئی نام پدر اسداللّه
شماره شناسنامه 35953
محل صدور تهران تاریخ
تولد 1301
محل تولد...
.
تابعیت های
فعلی قبلی ...
...
مذهب...
نام قبلی نام خانوادگی
قبلی...
.
.
لقب...
مشهور به...
.
تابعیت پدر...
.
آخرین
مدرک تحصیلی و تاریخ
آن...
.
.
2ـ نشانی محل
سکونت:...
...
...
.
.
3ـ شغل فعلی و محل آن :
مدیر مجله فردوسی
امضاء تکمیل کننده
پرسشنامه
رئیس کارگزینی : نام...
.
نام خانوادگی...
.
امضاء...
29 سوم /3 /20 ج نهم
ریاست بخش 347
طی شماره 4747 /363 ـ 3 /8 /57 جواب داده شد.
شرکت نامبرده در مراسم مزبور از نظر بخش 347 بلامانع است
زرگران 3 /8 /57
منبع:
کتاب
مطبوعات عصر پهلوی - مجله فردوسی به روایت اسناد ساواک صفحه 418