تاریخ سند: 7 خرداد 1357
پیشگاه مبارک بندگان اعلیحضرت همایون شاهنشاه آریامهر ارواحنا فداه
متن سند:
به خاکپای مقدس همایون شاهنشاه محبوب میرساند مدتی است جان نثار به بیماری کلیه و کبد مبتلا.
اخیراً ناگهانی بیماری لوزالمعده با التهاب حاد نیز به آن اضافه شده که با جان بیهوشی به بیمارستان رضا پهلوی منتقل و تحت درمان قرار گرفتم ولی با نظر پزشک لزوم چک و معالجه در خارج را الزامآور گردیدها ند.
لذا ضمن استدعای تأمین هزینه معالجه مراتب را به پیشگاه مبارک معروض تا با اجازه آماده برای معالجه به خارج از کشور گردم.
چاکر جان نثار ـ حمیدرضا پهلوی
منبع:
کتاب
حمیدرضا پهلوی به روایت اسناد ساواک صفحه 301