نام هوشنگ نام خانواده نهاوندی نام پدر علی اکبر نام مادر عزیزه
تاریخ سند: 21 مرداد 1354
نام هوشنگ نام خانواده نهاوندی نام پدر علی اکبر نام مادر عزیزه
متن سند:
شماره: 82/ش ر /91 تاریخ:21 /5 /1354وزارت امور خارجه
محرمانه
نام هوشنگ نام خانواده نهاوندی نام پدر علی اکبر نام مادر عزیزه
تاریخ تولد 1312 محل تولد رشت شماره شناسنامه 230 محل صدور رشت
نام و نام‌خانوادگی قبلی (اگر تغییر داده شده باشد)
محل سکونت . شهر تهران خیابان نیاوران کوی شاهوار کوچه پلاک 83
شماره تلفن 871402
مشاغل قبلی و محل کار از دهسال قبل تاکنون به ترتیب تاریخ .
شغل فعلی . رئیس دانشگاه تهران
محل کار دانشگاه تهران شماره تلفن محل کار 49562
نوع گذرنامه درخواستی. سیاسی
کشور مقصد اتحاد جماهیر شوروی و ایالات متحده آمریکا
علت مسافرت شرکت در کنفرانس انجمن بین المللی دانشگاهها در مسکوو بازدید از دانشگاههای آمریکا
اگر مسافرت به حسب دعوت است نام مؤسسه یا سازمان دعوت کننده را ذکر کنید.
چنانچه دعوت جنبه بین‌المللی دارد کشورهای شرکت کننده را نام ببرید. کشورهای مختلف
در صورتی که مسافرت شما برای شرکت در کنفرانس و کنگره معینی است (موضوع کنفرانس یا کنگره) و همچنین (تاریخ شروع و مدت تشکیل را ذکر نمایید) کنفرانس انجمن بین‌المللی دانشگاهها و بازدید از دانشگاههای آمریکا
چنانچه افراد دیگری هم از ایران شرکت دارند و شما آنها را می‌شناسید معرفی نمایید.
جناب آقای دکتر فرهنگ مهر رئیس دانشگاه پهلوی
از کدام مرز خارج می‌شوید مهرآباد از کدام مرز مراجعت می‌کنید مهرآباد وسیله نقلیه رفتن و برگشتن ایران ایر
تاریخ حرکت از ایران 25 /5 /54 مدت اقامت در کشور مقصد ده روز
مشخصات همسر (اعم از اینکه همراه شما مسافرت می‌کند یا خیر)
نام مکرم نام خانوادگی قبلی ابریشمی نام خانوادگی فعلی نهاوندی
نام پدر احمد نام مادر شغل خانه‌دار
چنانچه همسرتان نیز همراه شماست و مسافرت او الزامی است علت آن را مشروحاً بیان کنید. همسرم در این مسافرت همراه خواهند بود.
مسافرتهایی که قبلاً به خارج از کشور نموده اید ذیلاً شرح دهید.
کشور مقصد نوع گذرنامه تاریخ مسافرت علت مسافرت
تاریخ امضاء
صدور گذرنامه جهت نامبرده بلامانع است. 22 /5 /54