تاریخ سند: 30 فروردین 1354
متن سند:
پزشک قانونی : دکتر قربانی بازپرس : آقای سرگرد حسن آتشی تشخیص پزشک قانونی : اصابت گلوله در پیشانی و شکستگی جمجمه و آسیب مغزی مشخصات جسد نام محمد نام پدر ـــــ شهرت چوپانی زاده سن حدود 38 ساله تاریخ معاینه 30 /1 /54 ساعت معاینه 2 بعدازظهر محل معاینه بیمارستان 501 ارتش شماره پروانه 6278 شماره فتوگرافی ـــــ اعلام فوت (نوع حادثه) درگیری با مأمورین در موقع فرار از زندان محل حادثه ــــــ اعلام کننده دادستانی ارتش و کمیته مبارزه با خرابکاران تاریخ فوت 29 /1 /54 شرح معاینه جسد : متعلق به مردیست در حدود 38 سال سن که در معاینه ظاهری آثار خفگی و مسمومیت ندارد و روی پیشانی در سمت راست محل ورود گلوله به صورت سوراخی به قطر در حدود 2 سانتیمتر مشاهده می شود که از این سوراخ مایع مغزی همراه با خونابه خارج می گردد.استخوان جمجمه در این قسمت سوراخ توأم با شکستگی و خرد شدگی دارد.
سائیدگیهائی در هر دو دست مشاهده می شود که مربوط به زمان حیات بوده و در اثر برخورد با جسم سخت بوجود آمده است.
با توجه به مراتب فوق علت فوق اصابت گلوله در پیشانی و شکستگی جمجمه و آسیب مغزی تعیین و جواز دفن طبق اعلام دادستانی ارتش و نماینده ساواک به قرار فوق صادر می گردد.
دکتر حسین قربانی 30 /1 /54 نماینده دادستانی ارتش ـ سرگرد حسن آتشی