تاریخ سند: 26 اردیبهشت 1342
متن سند:
ملاحظات 1ـ به کلیه سئوالات حتی اگر منفی باشد باید جواب داده شود.2ـ پرسشنامه نباید هیچگونه خط خوردگی داشته باشد.
3ـ سئوالات را با ماشین یا خط خوانا بنویسید.
4ـ خود و یا اشخاصی را که در این پرسشنامه از آنها نام می برید چنانچه نام و نام خانوادگی دیگری داشته و دارند به طور کامل بنویسید.
5ـ با ذکر نام و نام خانوادگی امضاء نمائید.
تاریخ و محل تنظیم پرسشنامه 26 اردیبهشت ماه 1343 1ـ مشخصات : نام باقر نام خانواده عاملی نام پدر مرحوم محمد (شیخ الحرمین) نام مادر مرحوم مریم شماره شناسنامه 11206 محل صدور مشهد تاریخ تولد 1291 محل تولد مشهد تابعیت ایرانی مذهب اسلام علائم مشخصه : قد 178 سانتیمتر وزن 65 کیلوگرم چهره گندم گون چشم میشی ابرو سیاه رنگ مو جوگندمی (سیاه و سفید) علائم مخصوص 2ـ محل سکونت : الف ـ محل اقامت فعلی : شهر تهران خیابان بهجت آباد کوچه ــــ شماره پلاک 168 شماره تلفن 41804 ب ـ محل اقامت در دهساله گذشته : از تاریخ تا تاریخ شهر خیابان کوچه پلاک از تاریخ زمستان در محل اقامت فوق از تاریخ تابستان تهران یوسف آباد خیابان آبشار شماره 43 3ـ مشاغل شغل یا شغل های فعلی : (تذکر : اگر در حال حاضر یا قبلاً در استخدام یکی از دول یا مؤسسات بیگانه بوده اید در ستون های مربوطه که هر یک از آن مربوط به یکی از مشاغل است ذکر بنمائید) الف ـ محل کار دادگستری سمت وزارت تاریخ استخدام 1342 میزان آخرین حقوق حقوق وزارت شغل یا شغلهای قبلی : الف ـ محل کار مجلس شورای ملّی سمت نایب رئیس اول تاریخ استخدام افتتاح مجلس 14 مهر ماه 42 میزان آخرین حقوق حقوق نمایندگی نام رئیس اداره یا کارفرما ــــ علت ترک خدمت و تاریخ آن استعفا از نمایندگی در 16 اسفند 42 برای قبول وزارت ب ـ محل کار دادگستری سمت رئیس شعبه 12 دیوانعالی کشور تاریخ استخدام 1316 میزان آخرین حقوق حقوق پایه 11 قضائی نام رئیس اداره یا کارفرما ــــ علت ترک خدمت و تاریخ آن ــــ ج ـ محل کار دادگستری سمت بازرس بازرسی کل کشور تاریخ استخدام ــــ میزان آخرین حقوق حقوق پایه 11 قضائی نام رئیس اداره یا کارفرما ــــ علت ترک خدمت و تاریخ آن قبول نمایندگی مجلس 4ـ تحصیلات مدارس را که در آن تحصیل کرده اید به شرح ذیل بیان کنید : دبستان احمدی محل مشهد سالهای تحصیل تا 1305 تاریخ اخذ گواهینامه 1305 دبیرستان فردوسی و شاهرضا محل مشهد سالهای تحصیل تا 1312 تاریخ اخذ گواهینامه سال سوم متوسطه با ذکر نام دبیرستان مربوطه 1308 تاریخ اخذ گواهینامه سال ششم متوسطه « » 1312 دانشکده حقوق محل دانشگاه تهران سالهای تحصیل 1312 تا 1315 تاریخ اخذ گواهینامه لیسانس 1315 درجات علمی دیگر که به آن نائل شده اید با ذکر مدرک فارغ التحصیل دوره دکترای حقوق ـ بدون اخذ دیپلم به علت عدم فرصت برای نوشتن تز (رساله) زبانهای خارجی و لهجه های محلی که با آنها آشنائی دارید در جدول ذیل بیان کنید فرانسه ـ خواندن کامل ـ نوشتن کامل ـ مکالمه کامل انگلیسی خواندن کامل ـ نوشتن متوسط ـ مکالمه متوسط 5ـ ازدواج ازدواج فعلی : در سال 1319 نام و نام خانواده همسر ملوک رضوی نام و نام خانواده پدر همسر مرحوم آقای سلطان حنظلی نام و نام خانواده مادر همسر زری رضوی محل اقامت پدر و مادر همسر شیراز تاریخ و محل تولد همسر 1299 شیراز شماره و محل صدور شناسنامه همسر 46496 شیراز تاریخ و محل ازدواج 1319 شیراز تابعیت همسر در موقع تولد ایرانی تابعیتهای بعدی ـــ شغل و محل کار همسر ندارد محل سکونت فعلی همسر در خانه همسر اگر همسر شما قبلاً دارای همسر دیگری بوده نام و نام خانواده و شغل و محل کار و محل سکونت همسر قبلی را با ذکر علت متارکه بیان کنید : همسر دیگری نداشته است ازدواج قبلی ـــ 6ـ فرزندان اطلاعات زیر را در مورد فرزندان خود ذکر کنید : نام و نام خانواده مینو عاملی تاریخ تولد 1320 شماره شناسنامه 116 محل صدور شیراز شغل در خانه شوهر خانه داری نام و نام خانواده همایون عاملی تاریخ تولد 1322 شماره شناسنامه 73 محل صدور شیراز شغل تحصیل نام و نام خانواده خسرو عاملی تاریخ تولد 1326 شماره شناسنامه165 محل صدور شیراز شغل تحصیل نام و نام خانواده علی عاملی (فرّخ) تاریخ تولد 1330 شماره شناسنامه 163 محل صدور شیراز شغل تحصیل نام و نام خانواده فرهاد عاملی تاریخ تولد 1340 شماره شناسنامه 1405 محل صدور تهران شغل ــــ هر یک از فرزندان شما در محل دیگری غیر از خانه شما سکونت دارند ذیلاً شرح دهید و همچنین اگر دارای همسر است نام و نام خانواده و شغل و محل کار و اقامت آنان را ذکر کنید : مینو عاملی زوجه دکتر منوچهر سهائی مقیم آبادان شوهرش جراح بیمارستان شیر و خورشید سرخ همایون عاملی مقیم کالیفرنی آدرس او از این قرار است : 202, A.
AlAMITOS, CAL- Poly POMONA, CALIF.
U.
S.
A 7ـ والدین اطلاعات زیر را درباره والدین خود ذکر کنید : الف ـ پدر نام و نام خانواده مرحوم محمد عاملی خراسانی (شیخ الحرمین) تاریخ و محل تولد مشهد شغل و محل کار سابق قضاوت شغل و محل کار فعلی ــــ تابعیت ایرانی محل سکونت ــــ اگر پدر شما غیر از مادرتان همسر دیگری داشته یا دارد ذیلاً معرفی کنید : پدرم دو همسر داشته است ب ـ مادر نام و نام خانواده مرحومه مریم تاریخ و محل تولد تهران شغل ــــ تابعیت ایرانی محل سکونت ــــ اگر از قید زوجیت پدر شما خارج شده و یا قبلاً شوهری داشته هویت قبلی یا بعدی او را با ذکر هویت فرزندانی که از همسر دیگر دارد ذیلاً بیان کنید : مادرم همسر دیگری نداشته است 8ـ منسوبین خواهران و برادران تنی یا ناتنی، عمو و دائی های خود را در جدول زیر معرفی کنید: نام و نام خانواده بانو مریم تنی است یا ناتنی ناتنی تاریخ و محل تولد مشهد شغل خانه داری محل کار در خانه شوهر محل اقامت آقای حسین ضابطی در آستان قدس رضوی نام و نام خانواده آقای رضا عاملی تنی است یا ناتنی ناتنی تاریخ و محل تولد مشهد شغل بازنشسته شهرداری محل کار مشهد محل اقامت بانو محترم نام و نام خانواده بانو قدسیه تنی است یا ناتنی تنی تاریخ و محل تولد 1393 شغل مدیر دبستان نظری محل کار مشهد محل اقامت آقای تبریزی (متارکه کرده است) نام و نام خانواده دوشیزه فخری تنی است یا ناتنی تنی تاریخ و محل تولد 1299 شغل ماشین نویس محل کار دانشکده داروسازی تهران محل اقامت تهران در منزل خودم هر یک از برادران و خواهران شما متأهلند نام و نام خانواده و محل کار و اقامت همسر او را شرح دهید عموها و دائی های خود را در جدول ذیل معرفی کنید : نام و نام خانواده مرحوم شیخ محمدعلی عاملی عمو یا دائی است عمو محل کار فوت شده است محل اقامت مقیم مشهد بوده دائی ندارم 9ـ اطلاعات متفرقه هر یک از منسوبین شما از نظر فعالیت های مضره سیاسی سابقا تحت پیگرد قرار گرفته یا اکنون تحت پیگرد می باشند معرفی و اطلاعات خود را بیان کنید: خوشبختانه کسی تحت تعقیب نبوده است.
آیا تعقیب جزائی یا سیاسی نشده اید ـ آیا در دادگاههای اداری سوابقی دارید یا خیر؟ سابقه ای ندارم هر یک از منسوبین شما در استخدام یکی از دولتهای خارجی یا مؤسسات وابسته به آن چه در داخل و چه در خارج از کشور بوده یا اکنون هست هویت کامل و درجه نسبت او را به خود و همچنین سمت یا شغلی که داشته یا دارد ذکر کنید.
••• در هر یک از سازمانهای زیر سابقا یا فعلاً عضویت و یا با آنها ارتباط و همکاری داشته یا دارید توضیح دهید (منظور : حزب، جمعیت، انجمن، اتحادیه، باشگاه، کانون، سندیکا، هیئت و غیره است) حزب ایران نوین.
کانون مترقی.
انجمن حقوقدانان ایران.
انجمن حمایت زندانیان.
باشگاه لاینز بین المللی.
مسافرتهای خارج از کشور خود را به شرح ذیل بیان کنید : نام کشور فرانسه تاریخ عزیمت و مراجعت سال 1337 علت مسافرت نمایندگی ایران در سمینار مربوط به مواد مخدر کشورهائی که به آن مسافرت کرده اید.
نام کشور انگلستان تاریخ عزیمت و مراجعت سال 1338 علت مسافرت دعوت دولت انگلستان نام کشور نیوزیلند تاریخ عزیمت و مراجعت سال 1339 علت مسافرت نمایندگی ایران در سمینار مربوط به حقوق بشر همچنین به کشورهای عراق.
سوریه.
لبنان.
اردن هاشمی.
پاکستان.
هند.
فیلیپین.
استرالیا.
هنگ کنگ.
ژاپن.
سوئیس.
آلمان.
ایتالیا نیز مسافرت کرده ام.
وضع مالی خود را در پاسخ سئوالات زیر بیان کنید : الف ـ حقوق حقوق وزارت اجاره مستغلات ــــ سایر منابع با ذکر محل در آمد از محل ملک مزروعی ب ـ هر نوع املاک و مستغلات خریداری یا موروثی در تهران یا نقاط دیگر دارید با ذکر نوع و ارزش فعلی آن ذکر کنید : سه دانگ خانه در مشهد (بدون درآمد) ـ دو دانگ از اراضی در نزدیکی شیراز (بدون درآمد) ـ یک باغچه 1200 متری در یوسف آباد (بدون درآمد) یک خانه در خیابان بهجت آباد (منزل مسکونی) ـ سه دانگ از ملک مزروعی...
.
.
دره نزدیک قزوین (درآمد در حدود سی هزار ریال سالیانه) خدمت نظام وظیفه : تاریخ ورود به خدمت 1315تاریخ خاتمه 1316 واحدهائی که در آن خدمت کرده اید با ذکر سمت لشگر خراسان هنگ 14 شاپور ـ دبیرستان نظام مشهد (بر حسب مأموریت از طرف هنگ) اگر معافیت دارید علت ذکر شود ــــ اگر با جراید و مجلات داخلی و خارجی همکاری داشته اید نام روزنامه ها یا مجله و زمان و نوع همکاری را ذکر کنید و تعیین نمائید آثار قلمی شما در نشریات مزبور در چه رشته بوده : ــــ سه نفر از کسانی که شما را می شناسند و می توانند در موقع لزوم معرف شما باشند با ذکر نام و نام خانواده و شغل و محل سکونت و محل کار معرفی کنید : 1ـ جناب آقای حسنعلی منصور نخست وزیر 2ـ جناب آقای محمد سروری رئیس دیوانعالی کشور 3ـ تیمسار سرلشگر پاکروان معاون نخست وزیر و رئیس سازمان اطلاعات و امنیت کشور سه نفر از معاشرین خود را با ذکر نام و نام خانواده و شغل و محل سکونت و محل کار معرفی کنید : 1ـ جناب آقای مهندس طالقانی ـ مقیم قلهک کوچه یخچال محل کار (خیابان حافظ عمارت بانک کار) 2ـ جناب آقای دکتر ناصر یگانه ـ مقیم تجریش خیابان نیاوران ـ وزیر مشاور 3ـ جناب آقای دکتر صادق صبا ـ مقیم خیابان شمیران (کوچه شقایق) بیمارستان پهلوی (بخش اعصاب) سه نفر از همسایگان خود را با ذکر نام و نام خانواده و شغل و محل سکونت و محل کار معرفی کنید : 1ـ با همسایگان آمیزش ندارم نام و نام خانوادگی باقر عاملی امضاء باقر عاملی از امضای خود که به بانکهای مربوطه معرفی شده یا در سایر مراجع در مدارک رسمی مورد استفاده قرار می گیرد نمونه ذیلاً بگذارید.
باقر عاملی