متن سند:
1ـ اسم محمد
2ـ شهرت کلانتری
3ـ نام پدر عباسعلی
4ـ تاریخ و محل تولد متولد مشهد 1306
5ـ شماره شناسنامه و محل صدور 1420 شاهرود
6ـ تابعیت ایران
7ـ اسم مستعار (پیروز)
8ـ با نشریاتی که همکاری می نماید فقط امید ایران
9ـ به چه زبانهایی آشنایی دارد فقط فارسی
10ـ شغل و محل کار فعلی مصحح مجله امید ایران
11ـ محل سکونت تهران ـ خیابان فرح آباد ـ انتهای صد دستگاه کوچه چهارم آبان پلاک 76
محل امضاء
12 /12 /1346
م ـ 196 بایگانی شود.
منبع:
کتاب
مطبوعات عصر پهلوی - مجله امید ایران به روایت اسناد ساواک صفحه 377
