متن سند:
نمونه شماره 1 (برگ مشخصات) 1ـ مشخصات نام عبداله نام خانوادگی والا نام پدر حسین محل الصاق عکس نام مادر شماره شناسنامه و محل صدور تاریخ و محل تولد خلخال 1301 تابعیت ایرانی مذهب مسلمان (در صورتیکه نام نام خانوادگی و یا لقب دیگری داشته و دارید ذکر فرمائید) 2ـ مشاغلی که در ده سال قبل تاکنون داشته اید با ذکر آدرس محل کار بطور مشروح و روشن ذکر کنید (شهر.خیابان.
کوچه.
پلاک) الف ـ رئیس اداره محاکمات وزارت کار ب ـ مدیر مجله تهران مصور ج ـ رئیس فدراسیون ژیمناستیک د ـ نماینده دوره بیستم و بیست و یکم مجلس شورایملی ه ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
3ـ آدرس محلهای سکونت خود را از ده سال قبل تاکنون بطور مشروح و روشن ذکر فرمائید.
الف ـ از تاریخ تا شهر بخش خیابان کوچه و پلاک ب ـ از تاریخ تا شهر بخش خیابان کوچه و پلاک ج ـ از تاریخ تا 34 شهر بخش فخرآباد خیابان کوچه 1 /3 و پلاک د ـ از تاریخ 1334 تا1340 شهر بخش خیابان تخت جمشید خیابان کوچه و پلاک هـ از تاریخ 1341 تا شهر بخش خیابان پهلوی خیابان کوچه رومی و پلاک 34 4ـ میزان تحصیلات با ذکر و نام و آدرس و مدارک و دانشکده ها.
الف ـ مهندسی شیمی از هنرسرای عالی ب ـ لیسانس حقوق دانشگاه تهران ج ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
د ـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
هـ ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
5ـ اگر برای تحصیلات و مطالعه و یا امور دیگری بکشورهای خارج مسافرت کرده اید رشته تحصیلی کشور ـ مقصد و مدت اقامت را ذکر فرمائید.
6ـ چنانچه در حزب.
جمعیت.
اتحادیه.
سندیکا.
کانون.
کلوپ.
باشگاه.
بطور کلی هر جمعیتی اعم از سیاسی غیر سیاسی عضویت داشته یا دارید موضوع را با ذکر سمت و مسئولیت بطور وضوح ذکر فرمائید.
حزب مردم ـ رئیس سندیکای چاپخانه ها ـ کلوپ ایران ـ ...
کلوپ ـ ایران جوان 7ـ آیا تاکنون تحت تعقیب سیاسی و جزائی واقع شده و محکومیتی یافته اید در هر صورت موضوع را بطور وضوح شرح فرمائید.
خیر 8ـ اگر تاکنون از طرف مراجع انتظامی و قضائی کشوری و لشکری بهر عنوان احضار و توضیحاتی از شما اخذ و یا با شما مصاحبه بعمل آمده است مراتب را بطور وضوح شرح فرمائید.
این نمونه بایستی در دو نسخه با خط شخص متقاضی تنظیم و با ذکر تاریخ و نام و نام خانوادگی و امضاء اصلی تنظیم و ارائه شود.
تاریخ نام و نام خانوادگی امضاء مهندس عبداله والا