برگ مشخصات
تاریخ سند: 20 تیر 1344
برگ مشخصات
متن سند:
تاریخ: 20 /4 /1344برگ مشخصات
اینجانب علی نام پدر طاهر نام خانوادگی کیا تاریخ تولد 20 /12 /1285 محل تولد تهران شماره شناسنامه 36061 محل صدور بخش 7 تهران
نشانی کامل محل سکونت . خیابان شمیران . ساختمان کیا (کوی کیا)
جهت امور تجارتی از طریق (هوایی . زمینی . دریائی) ......... مرز ............... عازم مسافرت به کشورهای اروپا می‌باشم.
شغل فعلی تجارت
مشاغلی که تاکنون عهده‌دار بوده‌ام. افسر شغل نظامی رئیس اداره دوم ستاد بزرگ ارتشتاران
ادارات دولتی و مؤسسات ملی که شاغل خدمت بوده‌ام. .............
مسافرتهایی که تاکنون به خارج از کشور نموده‌ام با ذکر تاریخ مسافرت حدود دو ماه قبل نوع شماره گذرنامه گذرنامه سیاسی اسامی همراهان ..........
نام کشورهایی که از آنجا عبور کرده و یا توقف نمود‌ام. مسافرت دور دنیا: اروپا. کشورهای متحده آمریکا. ژاپن. هندوستان
مشخصات کامل عیال نام ....... نام پدر ........ نام‌خانوادگی ......... تاریخ تولد ......... محل تولد ......... شماره شناسنامه ......... محل صدور ......... شغل ......... محل خدمت ...........
مشخصات اولاد ..................
مندرجات فوق را با کمال صداقت و درستی تنظیم نموده و صحت آن را کاملاً تصدیق می‌نمایم.
محل امضاء تقاضاکننده گذرنامه
مشخصات ضامن نام .......... نام پدر ........... نام خانوادگی ........ تاریخ تولد .......... محل سکونت .......... شماره شناسنامه ......... محل صدور .......... شغل ............ محل خدمت ...........
محل امضاء ضامن صحت امضای ضامن مورد گواهی است محل امضای کلانتری
مسافرت نامبرده فوق به کشور مندرج بالا از نظر سیاسی بلامانع است1. سازمان اطلاعات و امنیت کشور 20 /4 /1344 موافقت و یک برگ به رابط تدوین شد. 20 /4 /44 بایگانی شود.