تاریخ سند: 18 اردیبهشت 1356
پرسشنامه (الف)
متن سند:
سازمان و پرسش کننده 403
منظور از پرسش
تشریفات
1ـ مشخصات (هژبراله)
نام : هژبراله نام خانوادگی : یزدانی نام پدر : رضا قلی شماره شناسنامه : 113 محل
صدور تهران تاریخ تولد
1312 محل تولد تهران
تابعیت های قبلیفعلی ایران مذهب:
...
نام خانوادگی قبلینام فعلی...
...
...
.
.
لقب ...
...
.
.
مشهور به...
.
.
تابعیت پدر...
...
آخرین
مدرک تحصیلی و تاریخ آن
2ـ...
محل سکونت
:...
...
...
...
...
.
3ـ محل فعلی و محل
آن:...
...
...
...
رئیس کارگزینی : نام ـ نام
خانوادگی امضاء
محل حفاظت : نام ـ نام
خانوادگی امضاء
هژبراله یزدانی بدون مشخصات
عزیزاله...
.
به استحضار ریاست بخش 345 برسد
هژبر یزدانی سابقه ندارد
11ش سوم به استحضار ریاست بخش 345 برسد.
هژبر یزدانی با مشخصات روشن از طرف سوم
شرفیابی آقای هژبر یزدانی در تشریفات گالری از نظر این بخش بلامانع می باشد.
345 ـ...
18 /2 /2536
منبع:
کتاب
هژبر یزدانی به روایت اسناد ساواک صفحه 142