متن سند:
اینجانب هوشنگ فرزند علی شهرت قربان نژاد دارای شناسنامه شماره 845 صادره از بندر پهلوی تاریخ تولد 1307 تعهد می نمایم که در هیچ حزب یا دسته و یا جمعیتی که مخالف روح قانون یا اصول مملکتی و یا رژیم سلطنت مشروطه باشد شرکت ننمایم و به سلطنت مشروطه وفادار بمانم.امضاء هوشنگ قربان نژاد 7 /2 /45 ندامتگاه ملاحظه شد مابقی ندارد ارسال شود.