تاریخ سند: 1 بهمن 1340
متن سند:
پیشگاه مبارک تیمسار معظّم ریاست محترم سازمان امنیّت کل کشور با نهایت احترام بعرض می رساند اینجانب فاطمه چوپان زاده والده محمّد چوپان زاده یک سال قبل کنیززاده محمّد چوپان زاده فرزند مرحوم احمد چوپان زاده شغل بنّا، را از طرف آن اداره در زندان قزل قلعه محبوس ساخته اند در این مدّت اینجانب و عیال و صبیّه او بدون سرپرست بوده ایم و جز خون دل خوردن کاری نداشته ایم عیال نامبرده که از دو سال پیش بیمار بوده است به علّت بی پولی از معالجه باز مانده است و بیمار است تیمسار معظّم محض خاطر و رضای خدا در حق دو زن و یک طفل بی گناه و بی پناه رحم فرموده به داد دل ما برسید به خدا قسم کنیززاده در طول عمر خود هیچ گناهی نکرده است و جز اشتغال به کار و اهل و عیال چیزی از او دیده نشده است تیمسار معظّم ـ از پیشگاه مبارک عالی عاجزانه تمنّا می نمایم که امر و مقرر فرمائید پس از یکسال حبس کنیززاده را آزاد فرمائید و همیشه دعای خیر این بندگان دل سوخته را توشه آخرت سازند با دلی امیدوار و با چشم اشکبار روی به پیشگاه شما آورده ایم که ما را ناامید و مأیوس نسازید ـ البته انتظار عطف توجّهی را داریم.امر امر مبارک است اثر انگشت والده محمّد چوپان زاده