پرسشنامه مخصوص تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه
تاریخ سند: 11 آبان 1348
پرسشنامه مخصوص تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه
متن سند:
این پرسشنامه باید در دو نسخه وسیله شخص متقاضی با حضور متصدی صدور پروانه حمل اسلحه تنظیم و امضاء شود و خروج آن از اداره ممنوع بوده و پس از تکمیل دارای طبقه بندی (خیلی محرمانه) خواهد بود.(در صورتی که متقاضی بی سواد باشد اظهارات او را شخصی که مورد اعتماد وی باشد یا متصدی صدور پروانه خواهد نوشت) تذکر : چنانچه متقاضی پاسخ سئوالات مندرجه در پرسشنامه را بر خلاف حقیقت بنویسید پروانه صادره لغو و سلاح مربوطه نیز ضبط و تحت تعقیب قانونی قرار خواهد گرفت.
1) مشخصات متقاضی به موجب شناسنامه نام غلامرضا خانوادگی نیک پی نام پدر عزیزاله نام مادر مرحومه ترکان شماره شناسنامه 12 محل صدور اصفهان تاریخ تولد 1308 محل تولد اصفهان تابعیت فعلی ایرانی تابعیت قبلی ــــ در صورتی که نام خانوادگی دیگری داشته و تغییر داده اید نام قبلی را با ذکر نام علت تغییر بیان کنید.
••• در صورتی که در منزل یا محل اقامت به نام مخصوصی شهرت دارید ذکر نمائید.
••• 2) شغل فعلی شهردار پایتخت 3) مشاغلی که از ده سال قبل تاکنون داشته اید با ذکر آدرس محل کار به طور مشروح و روشن ذکر کنید.
(شهر ـ خیابان ـ کوچه ـ پلاک) الف ـ رئیس اداره کل امور اقتصادی شرکت ملی نفت ایران ب ـ معاون نخست وزیر ج ـ وزیر مشاور و معاون اجرائی نخست وزیر د ـ وزیر آبادانی و مسکن ه ـ شهردار پایتخت 4) محل سکونت فعلی الهیه خیابان سروستان شمالی شماره 52 نشانی محلهای سکونت قبلی خود را از ده سال قبل تا به حال به طور مشروح و روشن ذکر کنید : خیابان شاهرضا کوچه نیائی ـ شماره 20 جنب ویلا 5) میزان تحصیلات با ذکر نام و نشانی و مدارس و دانشکده ها : الف ـ دکترای اقتصاد از دانشکده اقتصاد و علوم سیاسی لندن ب ـ لیسانسیه از دانشکده حقوق تهران 6) چنانچه در حزب ـ جمعیت ـ اتحادیه ـ سندیکا ـ کانون ـ کلوپ ـ باشگاه و انجمنهای فرهنگی و محلی و غیره اعم از سیاسی و غیر سیاسی عضویت داشته و دارید موضوع را با ذکر سمت و مسئولیت به طور وضوح ذکر نمائید.
حزب ایران نوین عضویت اجرائی و شورای مرکزی 7) چنانچه تا به حال تحت تعقیب سیاسی و جزائی واقع شده و محکومیت یافته یا پرونده شما تحت بررسی است به طور وضوح شرح دهید : ــــ 8) چنانچه تاکنون از طرف مراجع انتظامی و قضائی کشوری و لشکری به هر عنوان (حتی نزاع) احضار یا جلب شده و توضیحاتی از شما اخذ و یا با شما مصاحبه به عمل آمده به طور وضوح ذکر نمائید : ــــ 9) نوع و کالیبر اسلحه مورد تقاضا تفنگ پنج تیر پران ساچمه زنی کالیبر 12 10) منظور از تقاضای صدور پروانه حمل اسلحه شکار این پرسشنامه در تاریخ 7 /8 /48 بوسیله غلامرضا نیک پی تنظیم شد.
محل امضاء 7 /8 /48 غلامرضا نیک پی فرزند عزیزاله 77494 و 33999 سوم پرونده کل نهم تحقیقی است و مضره سیاسی نیست.