تاریخ سند: 19 مرداد 1356
تعداد /120 برگ پرسشنامه نمونه الف مربوطه به /60 نفر اشخاص مندرج در لیست ضمیمه
متن سند:
مدیریت کل اداره چهارم 403/ تاریخ : 19 /5 /36 13560519
سازمان اطلاعات و امنیت فارس شماره : 3529/ ج
پیرو 3512/ ج ـ 12 /5 /2536
تعداد /120 برگ پرسشنامه نمونه الف مربوطه به /60 نفر اشخاص مندرج در لیست ضمیمه مربوط به کارگران و ورزشکاران که افتخار شرفیابى به پیشگاه مبارک علیاحضرت فرح شهبانوى ایران را دارند به پیوست ایفاد مقرر فرمایند نظریه تلگرافى اعلام دارند.
رئیس سازمان اطلاعات و امنیت فارس. لحسائى
ماشین نویس : شهاب 17 /5 /2536
مسئول حفاظت : موسىزاده (در مرخصى است)
رئیس دایره حفاظت : صیاد 17 /5 /36
منبع:
کتاب
جشن هنر شیراز به روایت اسناد ساواک صفحه 342