نام . فرهنگ
نام . فرهنگ
متن سند:
شماره: 4281. نام . فرهنگ
2. نام خانواده . مهر
3. اگر به نام و شهرت دیگری معروف بوده یا هست ذکر شود. ..............
4. نام پدر . مهربان شغل پدر ............
5. محل اقامت فعلی . دروازه دولت خیابان خاقانی شماره 63
6. محلهای اقامت قبلی که خود تعیین کرده ذیلاً ذکر می‌شود اگر معلوم شد در جای دیگری هم اقامت داشته تحقیق و نوشته شود. .............
7. شغل و محل کار . معاون وزارت دارائی
8. رفتار او با مردم چگونه است اگر معروف به تقوی و حسن شهرت نیست علت ذکر شود. بسیار خوب است.
9. برادران و خواهران با ذکر نام و مشخصات دیگری که ممکن است. راجع به برادر و خواهران ایشان کسی اطلاعی ندارد.1
1. طرز معامله او با کسبه و غیره. بسیار خوب است.
11. در پوشیدن لباس و آرایش سنگین است یا جلف . سنگین است.
12. رفقا و معاشرین او از چه طبقه هستند؟ تا جائی که ممکن است معرفی شوند. با بستگان و نزدیکان خود
13. وضع آمد و شد در منزل او چگونه است. با اقوام نزدیک
14. معتاد به قمار، مشروب، تریاک، هروئین است یا نه. به چیزی معتاد نمی‌باشد.
15. دارای چه مذهبی است و آیا در مذهب خود تعصب خاصی دارد یا خیر. مسلمان شیعه اثنی‌عشری2
16. افکار و عقاید او چیست. طرفدار رژیم سلطنت مشروطه
17. تاکنون تحت تعقیب قرار گرفته یا خیر اگر تحت تعقیب واقع شده علت چه بوده. تاکنون چنین پیش آمدی برای ایشان نشده است.
18. هیچ یک از اقوام او تحت تعقیب بوده‌اند یا نه. برای اقوام ایشان هم تا جائی که تحقیق به عمل آمد چنین اتفاقی رخ نداده است.
19. متأهل است یا خیر اگر متأهل است وضع همسر او روشن شود. متأهل است.
2. اگر سابقاً همسری داشته علت متارکه چه بوده. سابقاً همسر نداشته است.
21. عیاش و علاقمند به امور جنسی است یا خیر. اگر انحراف جنسی هم دارد تصریح شود. انحراف جنسی ندارد.
22. دارائی و عواید او چیست. حقوق اداری است.
23. ولخرج است یا خیر. ولخرج نمی‌باشد.
24. به کار و پیشه خود علاقمند و دارای پشتکار هست یا نه. به کار خود علاقمند است.
25. درجه هوش، استعداد، دانائی او تا چه حد است. بسیار خوب است.
26. تندخو و جاه‌طلب است یا ملایم و متین. متین است.
27. به طور کلی وضع فامیلی او چیست آیا شخصیت خانوادگی دارد یا نه. شخصیت خانوادگی دارد.
28. از این اشخاص که ممکن است او را بشناسند درباره وی تحقیق شود و نتیجه در پشت این برگ نوشته شود.
1. ................
2. ................
3. ................
4. ................
5. ................
هر نوع اطلاعات دیگری غیر از آنچه در این ورقه نوشته می‌شود به دست آمد در پشت برگ نوشته شود.
امضاء