متن سند:
نام احمد نام پدر محمود شهرت کروبی شغل پیشنماز و واعظ
شماره و محل صدور شناسنامه 63 بروجرد تاریخ و محل تولد 1314
نشانی کامل الیگودرز کوی محبان ـ خیابان تازه ساز کوی محمدرضا منزل گروهبان بازنشسته
سیدی کلاسه پرونده 19126
1ـ تاریخ صدور قرار تامین و موضوع اتهام:
در تاریخ 10 /1 /50 با اتهام بخش اوراق مضره قرار بازداشت صادره گردیده است
2ـ محل بازداشت.
فرمانداری کل لرستان خرم آباد
(زندان شهربانی خرم آباد)
3ـ تاریخ انتقال زندانی
از...
...
...
.
.
به...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
4ـ تاریخ احاله پرونده به
دادستانی ارتش و سرانجام
کار
16 /1 /50 از طریق بخش 316
پرونده به دادسرای نظامی پادگان
خرم آباد ارسال گردید
5 ـ تاریخ صدور قرار
مجرمیت.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
6ـ تاریخ صدور کیفر
خواست
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
7ـ وکیل مدافع.
سرهنگ زاد افشار می باشد
منبع:
کتاب
ملا احمد کروبی به روایت اسناد ساواک صفحه 60