برگ مشخصات
تاریخ سند: 9 مرداد 1345
برگ مشخصات
متن سند:
[تاریخ: 9 /5 /1345]برگ مشخصات
13450509
اینجانب حبیب نام پدر عبدالله نام خانوادگی ثابت تاریخ تولد 1282 محل تولد طهران شماره شناسنامه 379 محل صدور طهران
نشانی کامل محل سکونت تهران خیابان ویلا شمالی جنب کوچه پناهی منزل حبیب ثابت
جهت -- از طریق هوائی (زمینی دریائی) مرز مهرآباد عازم مسافرت به کشورهای امریکا می‌باشم
شغل فعلی بازرگان
مشاغلی که تاکنون عهده‌دار بوده‌ام بازرگان
ادارات دولتی و مؤسسات ملی که شاغل خدمت بوده‌ام --
مسافرت‌هائی که تاکنون به خارج از کشور نموده‌ام با ذکر تاریخ مسافرت اروپا – امریکا و شماره گذرنامه عادی
اسامی همراهان --
نام کشورهائی که از آنجا عبور کرده یا توقف نموده‌ام --
مشخصات کامل عیال – شوهر نام بانو باهره نام پدر مرحوم سید احمد نام خانوادگی خمسی (ثابت) تاریخ تولد 1290 محل تولد رشت شماره شناسنامه 8346 محل صدور رشت شغل خانه داری
مشخصات اولاد دو پسر به نام ایرج ثابت و هرمز ثابت
مندرجات فوق را با کمال صداقت و درستی تنظیم نموده و صحت آن را کاملاً تصدیق می‌نمایم
محل امضاء تقاضاکننده گذرنامه
مشخصات ضامن نام ... نام پدر ... نام خانوادگی ... تاریخ تولد ... محل سکونت ... شماره شناسنامه .... محل صدور ... شغل .... محل خدمت ....
محل امضای ضامن
صحت امضای ضامن مورد گواهی است
محل امضای کلانتری موافقت شد. 9 /5 /45