مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
متن سند:
فرستنده : ساواک جنوب شرق گیرنده : ساواک تهراننخست وزیری سازمان اطلاعات و امنیت کشور س.ا.
و.
ا.
ک دستور فرمایید ـ خواهشمند است دستور فرمایند استعلامیه زیر را تکمیل نموده اعاده فرمایند.
محل مهر و امضا 1ـ نام سید فخرالدین در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود.
نام پدر سید[شیخ ]محمد 2ـ شهرت حجازی لقب ــ چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر شود.
3ـ تاریخ و محل تولد 1308 سبزوار شماره شناسنامه و محل صدور 499 سبزوار مذهب اسلام تابعیت ایرانی 4ـ نشانی کامل محل سکونت فعلی تهران ـ دروس ـ خیابان طوطی ـ کاشی 44 منزل شخصی ـ تلفن 86256 5 ـ نشانی کامل محل های سکونت از سال 1327 تا کنون تا سال 45 سبزوار و مشهد از سال 45 به بعد در تهران ساکن شده است.
6ـ میزان تحصیلات لیسانسیه ادبیات نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه تحصیل: ــــ دبیرستان : اسرار سبزوار دانشکده ادبیات مشهد 7ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ معافی تکفل دارند با چه درجه ــ در کدام قسمت ـ در کجا ـ انجام داده است.
8ـ شوهرعیال دارد یا خیر متأهل است مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگرشوهرعیال دیگری داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد دارای سه اولاد می باشد.
9 ـ شغل و سمت فعلی کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیر دولتی با ذکر سمت و مدت خلاصه ای از سوابق خدمتی نامبرده قبلاً مدت ده سال مدیر روزنامه یومیه خراسان در مشهد و مدت شش سال هم مدیر مجله آستان قدس مشهد بوده از سال 45 به بعد هم دبیر دبیرستانهای تهران (دبیرستان مروی ـ بهرام شمیران) شده است.
1ـ دبیر دبیرستان بهرام شمیران 2ـ مدیرعامل مؤسسه انتشارات علمی و اسلامی بعثت واقع در خیابان شاهرضا مقابل سینما رویال ساختمان الوند پلاک 51 تلفن 310156 10ـ مسافرتهایی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین: 1ـ تاریخ 1343 علت زیارت و گردش محل خدمت مکه ـ عراق ـ سوریه ـ اردن توقف یک ماه ذکر نام همراهان به اتفاق خانواده.
2ـ 1346 زیارت مکه در حدود یک ماه 11ـ به چه زبانهایی آشنایی دارد عربی ـ مختصری انگلیسی 12ـ تألیفات ـ مقالات ـ نشریات نامبرده تا کنون جزواتی تحت عنوان ارتباط با خدا و پیشوای صلح و مصلح آسمانی و ماه خدا و میلاد محمدی نوشته و چاپ و منتشر نموده است.
13ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود از سید فخرالدین حجازی فرزند سید محمد سوابقی جز آنچه طی نامه های شماره 1862 /20 ه و ـ 13 /9 /45 و 21810 /20 ه 2 ـ 16 /9 /45 و 1898 /20 ـ 24 /9 /45 و 22448 /20 ه 3 ـ 25 /10 /45 و 2143 /20 ـ 5 /11 /45 و 2642/ 20 ه 3 ـ 10 /4 /46 و 428 /20 ـ 13 /4 /46 و 22221/ 20 ه 3 ـ 31 /6 /47 و 719 /20 ـ 9 /7 /47 و 737 /20 ـ 13 /7 /47 و 742 /20 ـ 14 /7 /47 و 786 /20 ـ 23 /7 /47 اعلام گردیده در این ساواک موجود نمی باشد.
14ـ در حال حاضر در کدامیک از احزاب ـ جمعیتها ـ کانونها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمن ها عضویت دارد.
••• ••• 15ـ آیا تا حال از طرف مأمورین انتظامی بازداشت شده است نشده است در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت ــ تاریخ خاتمه بازداشت ...
...
...
...
...
...
.
.
محل بازداشتگاه ...
...
...
علت...
...
...
...
...
.
.
آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟...
...
...
...
.
در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود.
16ـ سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسایی مفید به نظر می رسد.
مؤسسه انتشارات علمی و اسلامی بعثت به همت و ابتکار سید فخرالدین به وجود آمده است.
محل امضاء و مهر سازمان اطلاعات و امنیت