تاریخ سند: 9 بهمن 1351
متن سند:
بسمه تعاله شأنه اینجانب فضل اله مهدیزاده معروف به محلاتی فرزند غلامحسین متولد 1309 دارنده شناسنامه 236 محلات ساکن طهران خیابان عین الدوله کوچه روحی پلاک 146 بدینوسیله متعهد و ملزم می شوم که از این تاریخ هیچ وجه یا شیئی از بابت آقای خمینی دریافت ننمایم در صورت خلاف برابر مقررات جاریه کشور مجازات شوم ضمنا مطالبی از بابت بازداشت خود در منابر سخنی نگویم 19 /11 /51.الاحقر فضل اله مهدیزاده محلاتی