متن سند:
برگ اول بازجوئی 1ـ مشخصات : نام محمدعلی نام خانوادگی حیدری نام پدر محمدولی شماره شناسنامه 19805 محل صدور نهاوند تاریخ تولد 1315 محل تولد قم ملیت ایرانی تابعیت ایران مذهب اسلام همسر دارم فرزند دارم خدمت وظیفه انجام داده ام میزان تحصیلات اجتهاد شغل فعلی امام جماعت محل کار نهاوند شماره تلفن محل کار....
2ـ نشانی محل سکونت نهاوند ـ خیابان ذکائی ـ کوی اسلامیه شماره تلفن منزل 120 3ـ شغلهای قبلی...
.
.
4ـ سابقه اتهامی مدت دو ماه تبعید بوده ام در سال جاری در شهر بابک امضاء خسروی س ـ آیا ملزم راستگوئی می شوید.
ج ـ بله س ـ آیا تاکنون از طریق مراجع انتظامی، قضائی و یا ساواک احضار و یا دستگیر شده اید در صورت ثبت مثبت مدت محکومیت و علت احضار و یا بازداشت خود را مرقوم دارید.
ج ـ فقط الان دو ماه تبعید که در بالا ذکر شد و مورد دیگری نبوده است.
س ـ آیا تاکنون اقوام و بستگان نزدیک و همچنین دوستان و معاشرین شما به اتهام اقدام علیه امنیت کشور بازداشت و دستگیر شده اند در صورت مثبت آنها را معرفی نموده و شغل و محل کار و علت محکومیت آنان را شرح دهید.
ج ـ خیر س ـ کدامیک از اقوام و بستگان و دوستان و معاشرین نزدیک شما در نیروهای مسلح شاهنشاهی، وزارت دربار، وزارت امورخارجه، نخست وزیری و سازمان اطلاعات و امنیت کشور مشغول به کار می باشند.
ج ـ هیچکدام س ـ اقوام و بستگان درجه یک خود را با ذکر شغل و محل کار آنان بنویسید.
ج ـ پدر محمدولی حیدری شغل روحانی محل کار نهاوند (فوت کرده اند) مادر خدیجه حیدری شغل خانه دار (فوت کرده اند) برادر حسن حیدری شغل کارمند محل کار تهران (کارمند شرکت لادن خیابان شاه) خواهر زهرا حیدری خانه دار ساکن نهاوند و معصومه حیدری خانه دار ساکن قم و سکینه حیدری خانه دار ساکن تهران عمو محمد قربانی کاسب ساکن نورآباد و قدرت اللّه مینایی کاسب ساکن بروجرد دائی ابراهیم خسروشاهی امام جماعت ساکن تهران شمیران خاله فاطمه بیگم خانه دار ساکن قم پسر عمو قربانی ساکن نورآباد شغل کاسب.
س ـ کدامیک از اقوام و بستگان و دوستان و معاشرین شما در خارج از کشور اقامت داشته یا دارند.
ج ـ هیچکدام س ـ آیا تاکنون به خارج از کشور مسافرت کرده اید.
ج ـ 1 سال به مکه شرف شده ام س ـ دوستان و معاشرین نزدیک خود را نام برده و شغل و محل کار آنان را بنویسید.
ج ـ ندارم س ـ مراتب فوق را چگونه گواهی می نمائید.
ج ـ پاسخ سئوالات فوق را خودم نوشته ام و با امضاء گواهی می نمایم.
حیدری س ـ هویت شما محرز است علت دستگیری خود را بنویسید.
ج ـ در شب 29 ماه جاری در نهاوند تظاهراتی شد و در همان موقع من در منزل بودم یعنی پس از نماز جماعت به منزل رفتم و همان موقع هیچگونه تظاهراتی نبود بعدا که مردم به خیابان رفتند تظاهرات کرده بودند پس از آن من را بازداشت کردند.
س ـ شما به اتهام اقدام علیه امنیت کشور بازداشت شده اید چگونگی را بطور مشروح بنویسید.
ج ـ در ماه مبارک رمضان من فقط نماز جماعت می خواندم و گوینده ای در مسجد منبر می رفت و تا موقعی که آنجا بود هیچگونه تظاهراتی نشد ولی در آن شب در مسجد کسی منبر نرفت آن گوینده رفته بود و جمعیت پس از نماز جماعت بیرون رفتند و بعد فهمیدم که تظاهراتی کرده اند و هنگام بازداشت علت بازداشت خود را سئوال کردم گفتند شما آن منبری را دعوت کرده اید و در اثر تحریکات او بوده است در صورتی که من دعوت نکرده بودم.
س ـ مراتب فوق را حادثه گواهی می نماید ج ـ پاسخ سئوالات فوق را خودم نوشتم و با امضاء گواهی می نمایم.
حیدری