تاریخ سند: 5 فروردین 1339
متن سند:
تاریخ تنظیم دفترچه 25 مارس 1960 محل تنظیم کلن ـ آلمان غربی 1ـ مشخصات : نام منوچهر نام خانواده آزمون نام پدر ابوالقاسم نام مادر عصمت الشریعه شماره شناسنامه 148 محل صدور تهران تاریخ تولد 7 مهر ماه 1309 محل تولد تهران تابعیت ایرانی مذهب اسلام (شیعه) 2ـ در صورتی که قبلاً نام یا نام خانوادگی دیگری داشته و یا بنام مخصوصی معروف بوده اید و یا به علت ازدواج و جهات قانونی دیگر نام و یا نام خانواده خود را تغییر داده اید نام و نام خانواده سابق و علت تغییر آن و محلی که در آنجا بنام دیگر معروف بوده اید ذکر کنید : ......
...
...
...
...
...
.
.
3ـ محل اقامت با مشخصات و نشانیهای دقیق : الف ـ نشانی محل اقامت قبلی از بدو تولد تا قبل از انتقال به محل سکونت فعلی با تعیین تاریخ و مدت سکونت در هر محل : تا آنجا که از اولیای خود شنیده ام و به خاطر دارم از 1309 تا 1311 خیابان عین الدوله کوچه یخچال از 1311 تا 1314 ملایر (پدرم ریاست اداره آمار و ثبت احوال این شهرستان را به عهده داشت) از 1314 تا 1316 میدان بهارستان کوچه نظامیه از 1316 تا 1322 خیابان منیریه از 1322 تا 1328 خیابان سی متری خیابان طوس از 1328 تا 1330 خیابان علائی منزل علی اصغر مستوفی از 1330 تا 1339 آلمان.
ب ـ محل اقامت فعلی ذکر بخش خیابان ـ کوچه شماره خانه : شهر کلن (آلمان غربی) خیابان فوندل شماره 64 kÖln vondelstr 64 Deutsehland 4ـ آیا خانه مسکونی شما استیجاری است یا شخصی یا مشترک؟ اگر استیجاری است نام موجر و اگر مشترک است نام شریک الملک را ذکر کنید : استیجاری است و نام موجر Dr.
Frit3.
korth 5ـ شغل فعلی و مشاغلی که قبلاً داشته اید (و همچنین اگر قبل از این در استخدام یکی از دول بیگانه بوده اید) ذیلاً توضیح دهید (هر یک از حروف زیر مخصوص یکی از مشاغل است).
شغل یا شغلهای فعلی : الف ـ محل کار آلمان غربی سمت کارمند قراردادی ساواک تاریخ استخدام 1 /4 /38 میزان آخرین حقوق 1500 مارک ب ـ «...
...
...
.
» «...
...
...
» «...
...
...
» «...
...
...
.
» ج ـ «...
...
...
.
» «...
...
...
» «...
...
...
» «...
...
...
.
» 6ـ شغل یا شغلهای قبلی : الف ـ محل کار...
...
سمت...
.
.
تاریخ استخدام...
...
میزان آخرین حقوق...
...
نام رئیس اداره یا کارفرما...
...
.
علت ترک خدمت و تاریخ آن...
...
.
.
ب ـ محل کار...
...
.
سمت...
...
تاریخ استخدام...
...
میزان آخرین حقوق...
...
نام رئیس اداره یا کار فرما...
.
.
علت ترک خدمت و تاریخ آن ...
...
.
ج ـ محل کار...
...
سمت...
...
تاریخ استخدام...
...
میزان آخرین حقوق...
.
.
نام رئیس اداره یا کار فرما...
...
.
علت ترک خدمت و تاریخ آن...
...
...
7ـ مشخصات جسمانی خود را بشرح ذیل بیان کنید : سن واقعی 30 سال ـ طول قد 169 سانتیمترـ وزن 57 کیلوگرم ـ رنگ مو مشکی رنگ چشم میشی رنگ چهره سبزه علائم مشخصه دیگر که باعث شناسائی باشد : 8ـ مدارسی که در آن تحصیل کرده اید بشرح ذیل بیان کنید : دبستان خرد محل خیابان منیریه سالهای تحصیل 1316 تا 1320 دبستان نشاط محل خیابان امیریه سالهای تحصیل 1321 تا 1323 دبستان...
...
...
.
محل...
...
...
سالهای تحصیل...
...
...
...
تاریخ اخذ گواهی نامه خرداد ماه 1323 دبیرستان رازی (فرانکوپرسان) محل خیابان فرهنگ سالهای تحصیل 1323 تا 27 ـ 1326 دبیرستان دارائی محل سرچشمه سه راه امین حضور سالهای تحصیل 1327 تا 1330 دبیرستان...
.
.
محل...
.
.
سالهای تحصیل...
...
تاریخ اخذ گواهی نامه سال سوم متوسطه خرداد 1327 تهران صادر کننده گواهی نامه...
...
...
.
تاریخ اخذ گواهی نامه سال پنجم متوسطه خرداد 1329 تهران صادر کننده گواهی نامه...
...
...
...
.
.
تاریخ اخذ گواهی نامه سال ششم متوسطه خرداد 1330 تهران صادر کننده گواهی نامه...
...
...
...
دانشکده اقتصاد توبینگن محل شهر توبینگن سالهای تحصیلی 1330 تا 1331 دانشکده اقتصاد و علوم سیاسی کلن محل شهر کلن سالهای تحصیلی 1133 تا 1333 دانشکده اقتصاد و علوم سیاسی لاپیزیک محل شهر لاپیزیک سالهای تحصیل 1333 تا 1336 تاریخ اخذ گواهینامه و ذکر درجات علمی که به آن نائل شده اید : امتحانات vorDiplom 22 فوریه 1954 ژوئن 1956 امتحانات لیسانس علوم اقتصاد و سیاسی سپتامبر 1957 گذراندن رساله دکترا و امتحانات تخصصی دوره (آسپیرانتور) اقتصاد سیاسی ـ اقتصاد صنعتی ـ تشکیلات و تهیه پلان 9ـ زبانهای خارجی و لهجه های محلی که با آنها آشنائی دارید و در جدول ذیل بیان کنید : خواندن نوشتن مکالمه نوع کامل متوسط جزئی کامل متوسط جزئی کامل متوسط جزئی آلمانی × × × فرانسه × × × 10ـ در کارهائی که تخصص دارید ذیلاً بیان نمائید : نوع کار : تراش فلزات میزان تخصص:کامل ـ متوسط جزئی × مدرک : مدرک اشتغال به حرفه تراشکاری از طرف کارخانه مربوط در هر یک از رشته ها که کار کرده اید ذیلاً شرح دهید به علت قطع ارز تحصیلی مدت یکسال در کارخانه دوتیس آلمان تراش کاری کردم 11ـ اگر از منسوبین شما کسی در استخدام یکی از دولتهای خارجی بوده یا اکنون هست هویت کامل و درجه نسبت او را بخود و همچنین سمتی را که دارد قید نمائید : ••• ••• ••• 12ـ مسافرتهای خارج از کشور خود را بشرح ذیل بیان کنید : نام کشوری که بآن مسافرت کرده اید...
.
.
مدت اقامت...
.
تاریخ مسافرت...
.
نام مؤسساتی که که در کشور خارجی دیدن کرده اید : از سال 1951 به خارج از کشور مسافرت کرده ام و در این مدت اغلب کشورهای اروپائی و بعضی از کشورهای آسیائی را دیده ام.
13ـ اطلاعات زیر را در مورد همسر خود ذکر کنید : الف ـ تأهل فعلی : نام و نام خانواده همسر کارین آزمون نام و نام خانواده پدر همسر و محل سکونت او ادوین هوفمایستر QuedIinbury نام و نام خانواده مادر همسر ای هوفمایستر اگر همسر شما قبل از ازدواج با شما نام و نام خانوادگی دیگری داشته معرفی کنید کارین هوفمایستر تاریخ و محل تولد همسر 26 اگوست 1936 در (QuedLinbury) شماره و محل صدور شناسنامه همسر 25086ـ 2918 BW تاریخ و محل ازدواج لاپیزیک 5 آوریل 1957 تابعیت هنگام تولد آلمانی تابعیت های بعدی آلمانی محل سکونت فعلی کلن KÖln vondel str 64 شغل و محل کار همسر...
...
...
...
...
.
.
ب ـ تأهل قبلی : نام و نام خانواده همسر...
.
×...
...
.
نام و نام خانواده پدر همسر...
.
.
×...
.
.
نام و نام خانواده مادر همسر...
.
×...
...
اگر همسر مزبور قبل از ازدواج با شما نام و نام خانواده دیگری داشته بیان کنید...
.
.
×...
...
.
.
تاریخ و محل تولد همسر...
...
.
.
×...
...
.
.
شماره و محل صدور شناسنامه در صورت امکان...
...
...
×...
...
تاریخ و محل ازدواج...
...
.
×...
...
تابعیت هنگام تولد...
...
.
×...
...
.
تابعیت های بعدی...
.
.
×...
...
.
شماره و محل کار فعلی او...
...
.
×...
...
محل سکونت فعلی...
...
.
×...
...
علت متارکه که بطور وضوح...
...
.
.
×...
...
تاریخ متارکه...
...
...
×...
...
...
14ـ آیا غیر از ازدواج به وسیله عقد دائم بطریق دیگر نیز متأهل بوده اید؟ یا هستید؟ و اگر در خارج از محیط خانه سرگرمی برای خود تهیه کرده اید بدون خجالت بنویسید (پاسخ شما همواره مکتوم خواهد بود): ••• ••• 15 ـ اطلاعات زیر را در مورد اولاد خود ذکر کنید (و اگر اولاد سرراهی و از نوع آن باشد در ستون ملاحظات تذکر دهید) شماره و ردیف 1 نام و نام خانواده دختر مریم پسر...
.
.
تاریخ تولد 14 آوریل 1958 محل تولد اشتوتکارت شماره شناسنامه ...
...
...
.
محل صدور ...
...
.
.
شغل ...
...
...
اگر همسر دارد نام و نام خانواده و شغل و محل کار همسر خود ذکر شود ...
...
...
...
ــــــــــــــــــــ هر یک از فرزندان در محل دیگری غیر از خانه شما سکونت دارند ذیلاً شرح دهید : ••• ••• 16ـ اطلاعات زیر را در مورد والدین خود ذکر کنید : الف ـ پدر در صورتی که زنده است : نام و نام خانواده ابوالقاسم آزمون تاریخ و محل تولد...
...
...
.
شغل سابق کارمند وزارت دارائی...
...
...
.
شغل فعلی کارمند ساواک تابعیت ایرانی محل سکونت شمیران ـ قریه نیاوران ـ کوچه حمام نو شماره 121 پدر، صورتی که وفات یافته : نام و نام خانواده...
...
تاریخ و محل تولد...
...
شغلی که داشته...
...
.
تابعیت او چه بوده...
...
.
در چه تاریخ و در کجا وفات یافته...
...
...
ب ـ مادر در صورتی که زنده است : نام و نام خانواده عصمت الشریعه آزمون تاریخ و محل تولد...
...
شغل خانه دار...
.
.
اگر از قید زوجیت پدر شما خارج شده و یا قبلاً شوهری داشته هویت شوهر قبلی و بعدی را ذکر کنید...
.
.
×...
...
.
تابعیت مادر ایرانی محل سکونت شمیران ـ قریه نیاوران ـ کوچه حمام نو شماره 121 مادر در صورتیکه وفات یافته : نام ونام خانوادگی...
...
...
تاریخ و محل تولد...
...
...
...
.
تابعیت...
...
...
...
...
.
.
تاریخ و محل تولد...
...
...
...
17 ـ خواهران و برادران خود را در جدول ذیل معرفی (و چنانچه خواهران همسر داشته باشند در قسمت سفید پائین جدول نام و نشان و شغل و محل کار را توضیح دهید) : شماره و ردیف 1 نام و نام خانوادگی خواهر پریچهر برادر ـــ تاریخ و محل تولد اسفند 1312 ملایر شغل خانه داری محل کار ـــ محل اقامت تهران خیابان تخت جمشید کوچه مرعشی منزل هوشنگ اخلاقی شماره و ردیف 2 نام و نام خانوادگی خواهر پریوش برادر ـــ تاریخ و محل تولد مرداد 1315 تهران شغل دانشجو محل کار مدرسه هنرهای زیبای کلن محل اقامت KÖln- vondelstr64 شماره و ردیف 3 نام و نام خانوادگی خواهر ــ برادر) سیاوش تاریخ و محل تولد اردیبهشت 1320 تهران شغل دانش آموز محل کار دبیرستان پسران قلهک محل اقامت شمیران قریه نیاوران کوچه حمام نو 121 شماره و ردیف 4 نام و نام خانوادگی مهوش تاریخ محل تولد مرداد 1325 تهران شغل دانش آموز محل کار دبیرستان دخترانه نیاوران محل اقامت شمیران قریه نیاوران کوچه حمام نو 121 توضیح : خواهر من پریچهر آزمون با آقای هوشنگ اخلاقی ازدواج کرد و آقای هوشنگ اخلاقی دارای تجارتخانه ای در بازار سرای بوعلی حجره شماره 4 می باشد و در خیابان تخت جمشید کوچه مرعشی خانه شخصی دارد.
18ـ عموها و دائی ها خود را در جدول ذیل معرفی کنید : شماره و ردیف 1 نام و نام خانواده جعفر آزمون عمو یا دائی است عمو شغل کارمند بازنشسته دولت محل کار (مدیر کل سابق بانک کشاورزی) محل اقامت تهران لشگر خیابان کمالی منزل شخصی شماره و ردیف 2 نام و نام خانواده آیت الله نوری عمو یا دائی است دائی شغل روحانی محل کار ...
...
...
...
.
.
محل اقامت تهران ـ سرچشمه شماره و ردیف 3 نام و نام خانواده باقر نبوی نوری عمو یا دائی است دائی شغل کارمند محل کار بانک سپه محل اقامت تهران ـ خیابان سفاری کوچه ملایری 19ـ هر نوع رابطه با دسته های سیاسی یا سیاستمداران داشته یا دارید با ذکر علت و هدف بیان کنید : در مورد دستورات مربوط به ماده های 19ـ21 و 22 قبلاً توضیحات کافی بعرض تیمسار معظم ریاست عالیه و تیمسار...
معاونت دوم ساواک رسیده است.
20ـ چنانچه عضو جمعیت های مذهبی دیگری غیر از مذهب خود بوده یا هستید هدف و علت آن را ذکر کنید : ••• ••• 21ـ چنانچه در سازمانهای زیر سابقا و یا فعلاً عضویت داشته یا دارید ذیلاً توضیح دهید : نام سازمان حرفه ای...
...
.
اجتماعی...
...
...
.
.
سیاسی...
...
...
...
...
سازمانهای دیگر ...
...
...
...
نام سازمان حرفه ای...
...
.
اجتماعی...
...
...
.
.
سیاسی...
...
...
.
.
سازمانهای دیگر ...
...
...
...
نام سازمان حرفه ای...
...
.
اجتماعی...
...
...
.
.
سیاسی...
...
...
.
.
سازمانهای دیگر ...
...
...
...
22ـ در هر یک از دفاتر انتظامی کشور و مراحل قضائی کشور و لشگری سابقه داشته و یا دارید ولو به صورت اتهام بوده باشد و به مرحله رأی و محکومیت نرسیده باشد یا تعیین تاریخ و نوع اتهام و محل رسیدگی ذکر کنید : ••• 23ـ چنانچه کسی را می شناسید که با شما تشابه اسمی داشته و متهم به فعالیت های مضره سیاسی بوده یا باشد اطلاعات خود را تا حد امکان توضیح دهید.
24ـ هر یک از اقوام شما از نظر فعالیت های مضره تحت تعقیب قرار گرفته یا اکنون تحت پیگرد می باشد معرفی و اطلاعات خود را بیان کنید ••• 25ـ هر یک از اقوام شما که با شما دارای نام خانواده واحد بوده و نام خود را تغییر داده با ذکر علت معرفی کنید.
26ـ چنانچه با اشخاصی در یک منزل سکونت دارید نام و نام خانواده و شغل و محل کار آنها را ذیلاً بیان کنید : ••• ••• 27ـ در صورتی که خدمت سربازی را انجام داده اید جواب سئوالات ذیل را بنویسید : تاریخ ورود به خدمت ...
...
...
...
...
...
...
واحدی که در آن خدمت می کرده اید...
...
...
...
...
...
درجه...
...
...
...
شغل...
...
...
...
محلهائی که در آن خدمت کرده اید...
...
...
...
.
.
تاریخ خاتمه خدمت سربازی...
...
...
...
.
امتیازات سربازی...
...
...
...
.
28ـ اگر از خدمت سربازی معاف شده اید ـ تاریخ معافیت و علت را با ذکر شماره برگ معافیت ذیلاً ذکر نمائید : بر حسب دستور عمل عمومی شاهنشاه از خدمت وظیفه معاف شدم.
••• ••• 29ـ وضع مالی خود را در پاسخ سئوالات زیر بیان کنید : الف ـ حقوق 1500 مارک اجاره مستغلات...
...
...
...
.
.
سایر منابع با ذکر محل درآمد••• ب ـ در کدامیک از بانکهای داخلی و خارجی حساب جاری یا پس انداز دارید و موجودی شما اکنون در بانک مربوطه چه مبلغ است.
DEUTSEHE BANK حساب جاری (موجودی متفاوت است) ج ـ هر نوع املاک و مستغلات خریداری یا موروثی در تهران یا نقاط دیگر با ذکر نوع و ارزش فعلی آن ذکر کنید.
••• ••• 03ـ تألیفات و نشریاتی که به قلم و همت شما نوشته شده با توضیحات ذیل بیان کنید : الف ـ نام و موضوع تألیفات چاپ نشده شما کتابی در مورد اقتصاد سیاسی ـ و کتاب دیگری در مورد تشکیلات ...
(اقتصاد صنعتی) ب ـ نام و موضوع تألیفات چاپ شده با ذکر نام ناشر و تاریخ انتشار••• ••• ••• ••• ج ـ نام و موضوع تألیفات دیگران که به همت شما چاپ شده با ذکر تاریخ انتشار.
د ـ اگر با جراید و مجلات داخلی و خارجی همکاری داشته اید نام روزنامه یا مجله و زمان و نوع همکاری را ذکر کنید آثار قلمی شما در نشریه های مزبور در چه رشته ای بوده : با عده ای از روزنامه های آلمانی و در سال 1957 با سازمان نشریات جنوب آلمان که مرکز آن در شهر اشتوتکارت است مقالات من در این نشریات بیشتر در مورد اوضاع اقتصادی کشورهای خاورمیانه بوده است.
31ـ پنج نفر از اشخاصی که شما را می شناسند و می توانند در موقع لزوم معرف شما باشند با ذکر نام و نام خانواده و شغل و محل سکونت و محل کار معرفی کنید : 1ـ آیت الله نوری محل اقامت سرچشمه 2ـ علی اصغر مستوفی کارمند بانک ملی ایران ساکن خیابان علائی 3ـ جعفر آزمون کارمند بازنشسته بانک کشاورزی محل اقامت چهارراه لشگر کوچه کمال 4ـ علی عابدی صاحب تجارتخانه و کارگاه نساجی عابدی ساکن خیابان امیرآباد ه ـ مهندس احمد سعادت مهندس راه آهن دولتی ایران ساکن تهران خیابان اناتول فرانس 32ـ پنج نفر از معاشرین خود را با ذکر نام و نام خانواده و شغل و محل سکونت و محل کار معرفی کنید : 1ـ آقای عباس ایرملو ساکن آلمان 2ـ سایر مباشرین فعلی من کلیه کارمندان نمایندگی ساواک در آلمان می باشند 3ـ و سایر دوستانم آلمانی هستند.
4ـ••• 5ـ••• 33ـ پنج نفر از همسایگان خود را با نام ذکر نام و نام خانواده و شغل و محل سکونت و محل کار معرفی کنید : 1ـ کلیه همسایگان من آلمانی هستند و بطور دقیق آنها را نمی شناسم.
2ـ••• 3ـ••• 4ـ••• 5ـ••• 34ـ هر گونه اطلاعات دیگری راجع به خود دارید که مفید و جالب توجه باشد بنویسید : ••• ••• 35ـ از امضای خود که به بانکهای مربوطه معرفی شده یا در سایر مراجع در مدارک رسمی مورد استفاده قرار می گیرد نمونه ذیلاً بگذارید :