درخواست صدور گذرنامه
تاریخ سند: 5 دی 1353
درخواست صدور گذرنامه
متن سند:
درخواست صدور گذرنامهنام علی نام خانوادگی رجبی نام خانوادگی قبلی نام پدر اسماعیل
نام خانوادگی به لاتین ali rajaby وضعیت تاهل مجرد متاهل * جنسیت مرد* زن
شماره شناسنامه 1335 محل صدور دوان کازرون تاریخ تولد به سال شمسی روز پنجم ماه مهر سال 1308 تاریخ تولد به سال میلادی محل تولد دوان کازرون
قد/سانتی متر متوسط وزن /75 کیلو رنگ چهره /سفید گندمگون سیاه سبزه* رنگ چشم/مشکی* میشی سبز آبی علامت مشخصه ندارد کشور محل اقامت ایران
نشانی کامل در ایران: شهر امیریه ـ تهران خیابان امیریه پل امیربهادر کوچه سوم کوی بابل شماره 72 تلفن ـ
نشانی محل اقامت در خارج از کشور به لاتین
Street shreasteglal city kowit country kowit ayg
شغل دولتی /غیردولتی * سمت حرفه واعظ ـ روحانی نشانی محل کار تلفن ـ
شرح مسافرت:
کشور مقصد کویت منظور از مسافرتدعوت برای وعظ و تبلیغ مرز خروج مهرآباد
طریق مسافرت زمینی هوائی دریائی* نام شرکت مسافربری
نام کشورهائی که قصد عبور یا توقف دارید. عبور 1ـ 2ـ 3ـ 4ـ
توقف 1ـ 2ـ 3ـ 4ـ
چنانچه قبلاً به خارج از کشور مسافرت کرده‌اید نوع گذرنامه را ذکر نمائید
سیاسی خدمت عادی تحصیلی
این قسمت در صورتی تکمیل شود که زن همراه شوهر و با گذرنامه او مسافرت نماید.
نام نام خانوادگی نام خانوادگی قبلی نام پدر شماره شناسنامه محل صدور تاریخ تولد به سال شمسی روز ماه سال
نام و نام خانوادگی به لاتین
شغل تاریخ تولد به سال میلادی
این قسمت در صورتی تکمیل شود که طفل یا اطفال کمتر از 18 سال همراه دارنده گذرنامه و با گذرنامه وی مسافرت نمایند.
نام نام خانوادگی نام پدر شماره شناسنامه محل صدور تاریخ تولد به سال شمسی روز ماه سال تاریخ تولد به سال میلادی قرابت
محل الصاق عکس متقاضی
190/گ 15 ـ 1 /10 /53
برای تکمیل درخواست صدور گذرنامه به نکات زیر توجه فرمائید:
الف:
1ـ برای جلوگیری از تاخیر صدور گذرنامه تمام قسمت‌های برگ درخواست گذرنامه باید خوش خط و خوانا و یا با ماشین تحریر تنظیم گردد.
2ـ عکس درخواست کننده باید به رنگ سیاه و سفید، بدون عینک و کلاه ، روشن و به قطع 4×6 برقی و تاریخ گرفتن آن از دو سال تجاوز نکند.
3ـ عکس همراهان (همسر و فرزندان) باید متفقاً و به قطع 4×6 برقی با شرایط مذکور در فوق باشد.
4ـ عکس همسر در صورتی‌که منحصر به فرد باشد به قطع 4×6 برقی کافی است.
5ـ برای سهولت پاسخ به بعضی از سئوالات جواب محدود آنها در فرم درج گردیده و فقط تنظیم کننده باید روی یکی از آنها که در چهار گوشه‌های کوچکی چاپ شده است علامت بگذارد.
مثلاً در چهار گوشه مربوط به رنگ چشم اگر رنگ چشم درخواست کننده میشی باشد به این ترتیب پاسخ داده می‌شود: رنگ چشم مشکی میشی سبز آبی
6ـ نشانی و اسامی لاتین را لطفاً با حروف بزرگ بنویسید.
7ـ همراها از نظر مقررات گذرنامه کسانی هستند که نام آنها در گذرنامه درخواست کننده ثبت می‌شود.
8ـ قسمت مربوط به همراهان در صورتی باید تکمیل بشود که اشخاص مذکور همراه درخواست کننده و با گذرنامه وی مسافرت نمایند.
ب: توجه
1ـ ماده 16 ـ به اشخاص زیر هیچ نوع گذرنامه برای خروج از کشور داده نمی‌شود
1ـ 2ـ 3ـ کسانی که در خارج از ایران به سبب تکدی و یا ولگردی و یا ارتکاب سرقت و کلاهبرداری و یا به‌هر عنوان دیگری دارای سوء شهرت باشد.
2ـ ماده 73: هر کس برای دریافت گذرنامه یا اسناد در حکم گذرنامه به نام خود یا نام دیگری اسناد و مدارک خلاف واقع یا متعلق به غیر را عالماً یا عامداً به مراجع مربوط تسلیم نماید به حبس تادیبی از دو ماه تا شش‌ماه محکوم می‌شود و در صورتی‌که عمل او منجر به صدور گذرنامه شود به حبس تادیبی از دو ماه تا دو سال محکوم خواهد شد.
3ـ ماده 41: هرکس برای تحصیل گذرنامه یا اسناد در حکم گذرنامه عالماً و عامداً و به قصد تقلب هرگونه اطلاع مربوط به خود و همراهان را که در صدور گذرنامه موثر است برخلاف واقع در پرسشنامه ذکر نماید به شرط استفاده از گذرنامه به حبس تادیبی از دو ماه تا شش ماه محکوم خواهد شد.
صدور گذرنامه جهت نامبرده بالا به مقصد کویت از نظر بخش 312 به مصلحت نمی‌باشد
5 /10 /53