(مخصوص متقاضی صدور المثنی گذرنامه مفقود شده)
(مخصوص متقاضی صدور المثنی گذرنامه مفقود شده)
متن سند:
(مخصوص متقاضی صدور المثنی گذرنامه مفقود شده)تاریخ تنظیم: ۲۳/۱۲/۱۳۵۰
١- مشخصات
نام: محمد. شهرت: حسینی بهشتی. شغل: ادیتور کتاب‌های درسی. تاریخ و محل تولد: ۲/۸/۱۳۰۷ اصفهان شماره شناسنامه و محل صدور: ۱۷۶۰۶ اصفهان
(در صورتی که قبلاً نام و شهرت دیگری داشته باشد و یا لقب دیگری دارند. ذکر کنید.)
نام پدر با ذکر شغل فعلی و قبلی: فضل‌اله - اهل علم
آدرس محل سکونت متقاضی در ایران: تهران، قلهک، خیابان یخچال، خیابان امیر حکمت، کوچه حسینی ۱۷
آدرس محل سکونت در خارج از کشور: 2 HAMBURG 22:
۲- نوع گذرنامه مفقود شده: (عادی) شماره گذرنامه: .... تاریخ و محل صدور: سرکنسولگری ایران در هامبورگ تاریخ آخرین خروج از کشور با ذکر شماره و تاریخ صدور گذرنامه و در صورتی که گذرنامه تغییر یافته ذکر علت: اوائل فروردین ۱۳۴۴ از مرز خسروی با گذرنامه قبلی که در اسفند ۱۳۴۳ در تهران صادر و پنج سال مدت اعتبار آن در طول اقامت در هامبورگ منقضی گردید.
۳- شرح چگونگی فقدان با ذکر تاریخ: در آذر ۱۳۵۰ در نقل و انتقال لوازم
۴- اقداماتی که از طرف دارنده گذرنامه برای یافتن گذرنامه انجام شده:
۵- مشخصات کامل پنج نفر از کسانی که از مفقود شدن گذرنامه اطلاع دارند و در صورت استعلام کتباً گواهی خواهند داد:
۱ - بانو عزت الشریعه مدرس مطلق دارنده شناسنامه شماره ۴۳۰۰۰ صادر از بخش سه اصفهان، همسر صاحب گذرنامه، به نشانی صاحب گذرنامه
۲- آقای دکتر محمد مفتح، خیابان یخچال، خیابان امیر حکمت، کوچه حسینی پلاک ۱۲
۳- آقای سید نورالدین طاهری شیرازی خیابان یخچال، خیابان امیر حکمت، کوچه حسینی پلاک ۱۰
۴- آقای سید عبدالکریم موسوی اردبیلی، خیابان امیر آباد، خیابان نصرت، مسجد امیرالمؤمنین.
۵- آقای سید جعفر شبیری زنجانی، خیابان امیرآباد، خیابان نصرت، مسجد امیرالمؤمنین
۶- دادن تعهد دایر بر این که در صورت یافت گذرنامه فوراً آن را به نزدیکترین مراجع صدور گذرنامه تسلیم نمایند.
اینجانب محمد حسینی بهشتی تنظیم کننده تقاضا متعهد می‌شوم که در صورت یافت گذرنامه فوراً آن را به نزدیکترین مراجع صدور گذرنامه تسلیم کنم.
۷- مشخصات کامل سه نفر از بستگان درجه یک (پدر - مادر - برادر - خواهر - عمو و دائی) متقاضی با ذکر آدرس دقیق که در صورت لزوم بتوان با آنها در ایران تماس گرفت:
۱- بانو معصومه بیگم - حسینی بهشتی (مادر) اصفهان - خیابان شاهپور - کوی بهشتی ۲- بانو زینت السادات
حسینی بهشتی (خواهر) اصفهان - خیابان شاهپور - کوی بهشتی ۳- بانو بتول - حسینی بهشتی (خواهر) اصفهان - خیابان شاهپور - کوی بهشتی
۸- محلهائی که در خارج از کشور به آنجا مسافرت و یا اقامت نموده با ذکر تاریخ و مدت مسافرت و اقامت و علت:
اقامت در هامبورگ از فروردین ۱۳۴۴ تا اوائل خرداد ۱۳۴۹ به سمت امام مسجد و مرکز اسلامی هامبورگ که به همت مسلمانان ایرانی ساخته شده است.
محل امضاء متقاضی: محمد حسینی بهشتی
نظر نمایندگی شاهنشاهی و یا سرپرستی
الف - در مورد مفقود شدن گذرنامه
ب - وضع متقاضی در مدت اقامت در کشور مربوطه
توضیح - در مورد دانشجویان بایستی متقاضی از دانشگاه مربوطه گواهی ارائه دهد که ضمن تحصیل غیبت طولانی و یا سابقه ترک تحصیل محل سکونت داشته است.
محل مهر و امضاء نمایندگی شاهنشاهی یا سرپرستی