متن سند:
ملاحظات : 1ـ به کلیه سئوالات حتی اگر منفی باشد باید جواب داده شود.2ـ پرسشنامه نباید هیچ گونه خط خوردگی داشته باشد.
3ـ سئوالات را با ماشین یا خط خوانا بنویسید.
4ـ خود و یا اشخاصی که در این پرسشنامه از آنها نام می برید چنانچه نام و نام خانوادگی دیگری داشته و دارند به طور کامل بنویسید.
5ـ با ذکر نام و نام خانوادگی امضاء نمائید.
تاریخ و محل تنظیم پرسشنامه 26 اردیبهشت یکهزار و سیصد و چهل و سه ـ تهران 1ـ مشخصات : نام غلامرضا نام خانواده نیک پی نام پدر عزیزاله نام مادر مرحوم ترکان شماره شناسنامه دوازده محل صدور اصفهان تاریخ تولد 1308 محل تولد اصفهان تابعیت ایرانی مذهب اسلام علائم مشخصه : قد 69 /1 متر وزن 60 کیلوگرم چهره سفید چشم میشی ابرو پهن رنگ مو مشگی علائم مخصوص خال کوچک در صورت 2ـ محل سکونت : الف ـ محل اقامت فعلی : شهر تهران خیابان شاهرضا کوچه نیائی شماره پلاک 20 شماره تلفن 47948 ب ـ محل اقامت در دهساله گذشته : پس از مراجعت از لندن در تاریخ 12 /6 /35 در آدرس فوق الذکر از تاریخ تا تاریخ شهر خیابان کوچه پلاک 3ـ مشاغل شغل یا شغل های فعلی : (تذکر : اگر در حال حاضر یا قبلاً در استخدام یکی از دول یا مؤسسات بیگانه بوده اید در ستون های مربوطه که هر یک از آن مربوط به یکی از مشاغل است ذکر بنمایید) الف ـ محل کار نخست وزیری سمت معاون نخست وزیر تاریخ استخدام 12 /1 /43 میزان آخرین حقوق 550 /54 ریال شغل یا شغلهای قبلی : الف ـ محل کار شرکت نفت ایران سمت رئیس اداره کل امور اقتصادی و آمار تاریخ استخدام 18 /3 /46 میزان آخرین حقوق 550 /54 ریال نام رئیس اداره یا کارفرما شرکت ملی نفت ایران علت ترک خدمت و تاریخ آن اشتغال به نخست وزیری با حفظ سمت ب ـ محل کار ــــ سمت ــــ تاریخ استخدام ــــ میزان آخرین حقوق ــــ نام رئیس اداره یا کارفرما ــــ علت ترک خدمت و تاریخ آن ــــ 4ـ تحصیلات مدارس را که در آن تحصیل کرده اید به شرح ذیل بیان کنید : دبستان پهلوی محل اصفهان سالهای تحصیل 1313 ـ 1318 دبستان هدایت محل کرمانشاه سالهای تحصیل 1318 ـ 1319 تاریخ اخذ گواهینامه خرداد ماه 1319 دبیرستان شاهپور محل کرمانشاه سالهای تحصیل 1319 ـ 1320 دبیرستان ادب محل اصفهان سالهای تحصیل 1320 ـ 1321 دبیرستان سعدی محل اصفهان سالهای تحصیل 1321 ـ 1322 دبیرستان مهدیه محل اصفهان سالهای تحصیل 1324 ـ 1325 تاریخ اخذ گواهینامه سال سوم متوسطه با ذکر نام دبیرستان مربوطه دبیرستان سعدی ـ اصفهان خرداد 1322 تاریخ اخذ گواهینامه سال ششم متوسطه « » دبیرستان ادب ـ اصفهان خرداد 1324 تاریخ اخذ گواهینامه سال ششم متوسطه « » صارمیه ـ اصفهان خرداد 1325 دانشکده حقوق و علوم سیاسی محل تهران سالهای تحصیل 1325 تا 1328 دانشکده اقتصاد و علوم سیاسی تهران محل تهران سالهای تحصیل 1329 تا 1335 تاریخ اخذ گواهینامه لیسانس خرداد 1328 درجات علمی دیگر که به آن نائل شده اید با ذکر مدرک دکترا در اقتصاد از دانشکده اقتصاد و علوم سیاسی تهران ـ 1335 (1956) زبانهای خارجی و لهجه های محلی که با آنها آشنایی دارید در جدول ذیل بیان کنید انگلیسی ـ خواندن کامل ـ نوشتن کامل ـ مکالمه کامل ـ ملاحظات در زبان انگلیسی مطالعه و تسلط خیلی زیاد دارم فرانسه خواندن جزئی ـ نوشتن جزئی ـ مکالمه جزئی 5ـ ازدواج ازدواج فعلی : متأهل نیستم و قبلاً نیز نبوده ام نام و نام خانواده همسر ــــ نام و نام خانواده پدر همسر ــــ نام و نام خانواده مادر همسر ــــ محل اقامت پدر و مادر همسر ــــ تاریخ و محل تولد همسر ــــ شماره و محل صدور شناسنامه همسر ــــ تاریخ و محل ازدواج ــــ تابعیت همسر در موقع تولد ــــ تابعیت های بعدی ـــ شغل و محل کار همسر ــــ محل سکونت فعلی همسر ــــ اگر همسر شما قبلاً دارای همسر دیگری بوده نام و نام خانواده و شغل و محل کار و محل سکونت همسر قبلی را با ذکر علت متارکه بیان کنید : ــــ ازدواج قبلی ــــ 6ـ فرزندان اطلاعات زیر را در مورد فرزندان خود ذکر کنید : هر یک از فرزندان شما در محل دیگری غیر از خانه شما سکونت دارند ذیلاً شرح دهید و همچنین اگر دارای همسر است نام و نام خانواده و شغل و محل کار و اقامت آنان را ذکر کنید: ــــ 7ـ والدین اطلاعات زیر را درباره والدین خود ذکر کنید : الف ـ پدر نام و نام خانواده عزیزاله اعزاز نیک پی تاریخ و محل تولد 1274 اصفهان شغل و محل کار سابق فرماندار استاندار کرمانشاه ـ معاون نخست وزیر ـ وزیر پست و تلگراف ـ نماینده مجلس شورای ملی از اصفهان شغل و محل کار فعلی کارهای شخصی و زراعتی و امور پاره ای شرکتها تابعیت ایرانی محل سکونت تهران ـ خیابان شاهرضا ـ کوچه نیائی ـ شماره 20 اگر پدر شما غیر از مادرتان همسر دیگری داشته یا دارد ذیلاً معرفی کنید : ــــ ب ـ مادر (مادر اینجانب در سال 1329 فوت نمودند و سپس در سال 1337 پدر اینجانب مجددا ازدواج نمودند) نام و نام خانواده ادمار یاشادر تاریخ و محل تولد 1938 هامبورگ شغل خانه دار تابعیت ایرانی (قبلاً آلمانی) محل سکونت تهران ـ خیابان شاهرضا کوچه نیائی شمالی 20 اگر از قید زوجیت پدر شما خارج شده و یا قبلاً شوهری داشته هویت قبلی یا بعدی او را با ذکر هویت فرزندانی که از همسر دیگر دارد ذیلاً بیان کنید : ــــ 8ـ منسوبین خواهران و برادران تنی یا ناتنی، عمو و دائی های خود را در جدول زیر معرفی کنید: نام و نام خانواده جمشید تنی است یا ناتنی تنی تاریخ و محل تولد 1300 اصفهان شغل کارمند محل کار اداره اقتصاد محل اقامت اصفهان نام و نام خانواده حمید تنی است یا ناتنی تنی تاریخ و محل تولد 1302 اصفهان شغل آزاد محل کار اصفهان محل اقامت اصفهان هر یک از برادران و خواهران شما متأهلند نام و نام خانواده و محل کار و اقامت همسر او را شرح دهید هر دو برادران متأهلند به شرح زیر : 1ـ جمشید نیک پی نام و مشخصات عیال : شمسی صارمی مقیم اصفهان شغل خانه دار 2ـ حمید نیک پی نام و مشخصات عیال : زهرا کازرونی مقیم اصفهان شغل خانه دار عموها و دائی های خود را در جدول ذیل معرفی کنید : 1ـ نام و نام خانواده مرحوم منوچهر نیک پی عمو یا دایی است عمو شغل معاون سابق محل کار وزارت دارائی محل اقامت تهران 2ـ نام و نام خانواده محمود مسعود (عین السلطنه) عمو یا دایی است دایی شغل استاندار محل کار اصفهان محل اقامت فعلاً تهران (مجیدیه) 3ـ نام و نام خانواده اکبر مسعود (صارم الدوله) عمو یا دایی است دایی شغل وزیر محل کار دارایی محل اقامت فعلاً اصفهان (باغ لر) 4ـ نام و نام خانواده اسمعیل مسعود (معتمدالدوله) عمو یا دایی است دایی شغل آزاد محل کار اصفهان محل اقامت فعلاً اصفهان (باغ لر) 5ـ نام و نام خانواده غلامحسین مسعود (ـ) عمو یا دایی است دایی شغل آزاد محل کار تهران محل اقامت فعلاً تهران 9ـ اطلاعات متفرقه هریک از منسوبین شما از نظر فعالیت های مضره سیاسی سابقا تحت پیگرد قرار گرفته یا اکنون تحت پیگرد می باشند معرفی و اطلاعات خود را بیان کنید: تا آنجا که اینجانب اطلاع دارم ضمن سوابق وجود ندارد.
آیا تعقیب جزائی یا سیاسی نشده اید ـ آیا در دادگاههای اداری سوابقی دارید یا خیر؟ خیر هر یک از منسوبین شما در استخدام یکی از دولتهای خارجی یا مؤسسات وابسته به آن چه در داخل و چه در خارج از کشور بوده یا اکنون هست هویت کامل و درجه نسبت او را به خود و همچنین سمت یا شغلی که داشته یا دارد ذکر کنید.
تا آنجا که اینجانب اطلاع دارم ضمن سوابق خدمتی وجود ندارد.
در هر یک از سازمانهای زیر سابقا یا فعلاً عضویت و یا با آنها ارتباط و همکاری داشته یا دارید توضیح دهید (منظور : حزب، جمعیت، انجمن، اتحادیه، باشگاه، کانون، سندیکا، هیئت و غیره است) کانون وکلاء دادگستری ـ انجمن نفت ایران ـ کانون مترقی ـ حزب ایران نوین مسافرتهای خارج از کشور خود را به شرح ذیل بیان کنید : متأسفانه جزئیات مسافرت با ذکر دلیل و تاریخ در این قسمت گنجانده نمی شود ولی مسافرتهای به اروپا غالبا شخصی و مسافرتهای به آسیا بیشتر مأموریت بوده مسافرتهای به...
.
اروپائی هنگام مراجعت از لندن به ایران صورت گرفته است.
نام کشور ــــ تاریخ عزیمت و مراجعت ــــ علت مسافرت ـــــ کشورهایی که به آن مسافرت کرده اید.
انگلیس ـ فرانسه ـ هند ـ نروژ ـ سوئد ـ دانمارک ـ آلمان ـ سویس ـ اطریش ـ ایتالیا ـ یونان ـ ترکیه ـ سوریه ـ لبنان ـ مصر ـ اردن ـ پاکستان ـ هند ـ برمه ـ سیام ـ کامبوج ـ فلیپین ـ هنگ کنگ ـ ژاپن وضع مالی خود را در پاسخ سئوالات زیر بیان کنید : الف ـ حقوق پنجاه وچهار هزار و پانصد هزار ریال اجاره مستغلات ندارم سایر منابع با ذکر محل در آمد 1ـ از 5 /1 دانگ ملک مزروعی در چهل خانه فریدن در سال بین شصت هزار تا پانصد هزار ریال در سال 2ـ از یک میلیون ریال (یکصد هزار تومان وجه نقد) سالنامه به نرخ نزول پس انداز بانکی امروز پنجاه هزار ریال ب ـ هر نوع املاک و مستغلات خریداری یا موروثی در تهران یا نقاط دیگر دارید با ذکر نوع و ارزش فعلی آن ذکر کنید : یک دانگ و نیم ملک موروثی واقع در چهل خانه فریدن اصفهان ـ ارزش فعلی بین پانصد هزار تا ششصد هزار ریال خدمت نظام وظیفه : تاریخ ورود به خدمت ــــ تاریخ خاتمه ــــ واحدهایی که در آن خدمت کرده اید با ذکر سمت ــــ اگر معافیت دارید علت ذکر شود عدم اصابت قرعه اگر با جراید و مجلات داخلی و خارجی همکاری داشته اید نام روزنامه ها یا مجله و زمان و نوع همکاری را ذکر کنید و تعیین نمائید آثار قلمی شما در نشریات مزبور در چه رشته بوده : با جراید داخلی و خارجی همکاری نداشته ام ولی گاه گاهی بعضی مقالات درباره امور اقتصادی و نفت در جراید اطلاعات و بورس و تهران و مدیریت چاپ نموده ام و به کرات نیز مقالاتی از طرف شرکت ملی نفت ایران تهیه و در جراید مهم بین المللی به زبان انگلیسی منتشر شد.
سه نفر از کسانی که شما را می شناسند و می توانند در موقع لزوم معرف شما باشند با ذکر نام و نام خانواده و شغل و محل سکونت و محل کار معرفی کنید : 1ـ جناب آقای حسنعلی منصور نخست وزیر1 2ـ جناب آقای اعزاز نیک پی ـ ساکن شاهرضا کوچه نیائی شماره بیست 3ـ جناب آقای محمود جم2 سناتور ساکن تهران 4ـ جناب آقای دکتر منوچهر اقبال رئیس هیئت مدیره و مدیرعامل شرکت ملی نفت ایران تهران سه نفر از معاشرین خود را با ذکر نام و نام خانواده و شغل و محل سکونت و محل کار معرفی کنید : 1ـ اینجانب با کسی معاشرت خصوصی ندارم ولی آشنایان و دوستان زیاد اداری و غیر اداری دارم.
سه نفر از همسایگان خود را با ذکر نام و نام خانواده و شغل و محل سکونت و محل کار معرفی کنید : 1ـ آقای محمد اصلانی عضو وزارت اقتصاد ـ تهران ـ محل سکونت خیابان شاهرضا کوچه نیائی 2ـ آقای مهندس فروهر وکیل سابق مجلس ـ محل سکونت ـ خیابان شاهرضا ـ کوچه نیائی نام و نام خانوادگی غلامرضا نیک پی امضاء غلامرضا نیک پی از امضای خود که به بانکهای مربوطه معرفی شده یا در سایر مراجع در مدارک رسمی مورد استفاده قرار می گیرد نمونه ذیلاً بگذارید.
دکتر غلامرضا نیک پی
توضیحات سند:
1ـ نخست وزیر ایران به روایت اسناد ساواک، تهران، مرکز بررسی، اسناد تاریخی حسنعلی منصور و دولت کانون مترقی رجوع شود به جلد دوم، خاطرات ارتشبد فردوست تهران، مؤسسه مطالعات و پژوهشهای سیاسی، 1367 2ـ محمود جم ملقب به مدیرالملک در سال 1258 در تبریز متولد شد.پدرش کارمند دولت بود.
تحصیلات را در زادگاه به پایان رساند.
به دربار محمدعلی شاه در سال 1280 وارد شد و به عنوان مترجم کارش را آغاز و با کمک حسین قلی خان نواب (شوهر خواهرش) به تهران آمد.
پایتخت منشی ایرانی سفارت فرانسه شد، تا پایان جنگ جهانی اول.
او در این مدت رابط میان سفیر فرانسه و رجال ایران بود.
در سال 1296 وارد خدمت در اداره کل گمرک شد.
پس از کودتای 1299 به خدمت رضاخان و سیدضیاءالدین طباطبایی درآمد.
در سال 1300 وزیر مالیه شد.
در کابینه رضاخان در همین سمت باقی ماند.
رضاخان وی را در سال 1305 والی کرمان کرد.
در دی 1307 وزیر فوائد عامه و یک سال بعد وزیر دربار شد.
تا سال 1314 وزیر کشور و سپس به شهریور 1320 رضاخان را همراهی نمود تا بندرعباس در همان سال سفیر ایران در مصر شد.
در سال 1326 در کابینه حکیم الملک به وزارت دربار رسید.
سال بعد سفیر ایران در ایتالیا.
پس از کودتای امریکایی 25 مرداد 1332 به مجلس سنا راه یافت.
و در سال 1348 در تهراندرگذشت.
جم از مدافعان سیاست انگلیس در ایران بود.