مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
مطالب مندرجه در این برگ همیشه محرمانه خواهد بود
متن سند:
خواهشمند است دستور فرمایید استعلامیه زیر را تکمیل نموده اعاده فرمایند 1ـ نام تقی در صورتی که نام دیگری دارد ذکر شود....
.
نام پدر محمد 2ـ شهرت فداکار...
.
لقب...
.
.
چنانچه قبلاً شهرت دیگری داشته ذکر شود.
3ـ تاریخ و محل تولد 1282 اصفهان شماره شناسنامه و محل...
.
صدور 2522 اصفهان مذهب اسلام تابعیت ایران 4ـ نشانی کامل محل سکونت فعلی اصفهان ـ خیابان خواجو کوچه...
.
5ـ نشانی کامل محل های سکونت از سال 1327 تاکنون تهران خیابان ژاله 6ـ میزان تحصیلات قدیمه نام مدارسی که طی کرده با ذکر محل، تاریخ، خاتمه تحصیل : دبیرستان صارمیه دانشکده ...
...
...
7ـ خدمت نظام وظیفه را در چه تاریخ انجام نداده با چه درجه...
...
.
در کدام قسمت...
...
در کجا...
.
.
انجام داده است.
8ـ عیال دارد یا خیر دارد مشخصات و ملیت زوج یا زوجه (اگر عیال دیگر داشته مشخصات او) با ذکر تعداد اولاد 5 نفر 9ـ شغل و سمت فعلی وکیل دادگستری کلیه مشاغلی که دارا بوده اعم از دولتی و غیردولتی با ذکر سمت و مدت و خلاصه ای از سوابق خدمتی 1322 تا 1324نماینده مجلس شورای ملی بوده 10 ـ مسافرتهایی که به خارج از کشور نموده ضمن تعیین : 1ـ تاریخ ــ علت ــ محل خدمت ــ توقف ــ ذکر نام همراهان 11ـ به چه زبانهایی آشنایی دارد ـ 12ـ تألیفات ـ مقالات ـ نشریات ـ 13ـ هرگونه سابقه فعالیت سیاسی از قبیل شرکت در احزاب ـ جمعیتها ـ کانون ها ـ اتحادیه ها سندیکاهاـ انجمن ها با ذکر تاریخ و محل فعالیت توضیح داده شود...
.
.
از فروردین سال 1321 تا مهر ماه 1325 عضو حزب سابق توده و رئیس اتحادیه کارگران اصفهان بود و در تاریخ مرداد ماه 1326 برحسب رأی کنگره حزب از حزب توده اخراج گردیده 14ـ در حال حاضر در کدامیک از احزاب ـ جمعیتهاـ کانون ها ـ اتحادیه ها ـ سندیکاها ـ باشگاهها ـ انجمنها عضویت دارد.
عضو باشگاه بین المللی لاینز 15ـ آیا تا حال از طرف مامورین انتظامی بازداشت شده است...
.
در صورت بازداشت شدن تاریخ بازداشت...
.
.
تاریخ خاتمه بازداشت...
.
محل بازداشتگاه...
.
علت...
.
آیا سرانجام به محکومیت منجر گردیده است؟...
.
.
در صورت محکومیت مدت آن ذکر شود.
16ـ سایر اطلاعاتی که از نظر تکمیل شناسایی مفید به نظر می رسد در سال 1328 دادرسی ارتش پس از رسیدگی به سوابق پرونده اتهام نامبرده به عضویت حزب منحله توده قرار منع یا موافقت دادستان کل ارتش صادر و ابلاغ گردیده است.
محل امضاء و مهر سازمان اطلاعات و امنیت