تاریخ سند: 18 فروردین 1344
متن سند:
شماره: 2ـ2 منظور از استعلام سابقه: استخدام جهت دبیری دانشکده صنعتی 1ـ مشخصات: نام : پرویز نام خانواده : نیکخواه نام پدر : حسن نام مادر : بتول شماره شناسنامه : 302 محل صدور : تهران تاریخ تولد : 1318 محل تولد : تهران تابعیت قبلیفعلی : ایران مذهب: مسلمان (نام قبلی: ....
نام خانوادگی قبلی :...
.
اگر لقب دیگری دارید به طور وضوح ذکر نمایید.
2ـ تحصیلات : از سال ـ تا سال ـ دبستان ـ واقع در شهر ـ خیابان ـ کوچه 1324ـ 1327ـ دبستان ـ ایران ـ تهران ـ شاهپور، ــ 1327، 1330، دبستان ـ پانزده بهمن، تهران، ژاله، ــ 1330، 1336، دبیرستان، ادیب، تهران، لاله زار، اتابک ـــ، ـــ، دانشکده، ـــ ،ـــ، ـــ، ـــ ـــ، ـــ، دانشکده، ـــ ،ـــ، ـــ، ـــ در صورتی که تحصیلات در خارجه بوده یا جهت مطالعه و تکمیل تحصیلات به خارج رفته نام کشور محل مطالعه و تحصیل و مدت اقامت به طور کامل ذکر شود.
از تاریخ 1331 تا خاتمه تحصیلات در انگلستان در شهرهای لندن ـ منچستر ـ لندن ـ مشغول تحصیل بوده ام مدت اقامت از ژانویه 1958 تا اوت 1963.
3ـ مشاغل : (از تاریخ ورود به خدمت دولت مشاغلی را که به عهده داشته و دارید با تعیین محل کار ذکر نمایید.) 1ـ 2ـ 3ـ 4ـ 5ـ 6ـ 7ـ 8ـ 9ـ در صورتی که مشاغلی در خارج از کادر اداری هم دارید با آدرس محل کار و نوع مسئولیت ذکر نمائید.
4ـ محل اقامت: (محل های سکونت را از ده سال قبل تاکنون ذکر کنید.) 1ـ شهر ـ خیابان ـ کوچه ـ پلاک ـ شماره تلفن 2ـ تهران، ژاله، حریرچیان، 20، ــ 3ـ ــ، ــ، ــ، ــ، ــ 4ـ ــ، ــ، ــ، ــ، ــ 5ـ ــ، ــ، ــ، ــ، ــ 6ـ ــ، ــ، ــ، ــ، ــ 5ـ تأهل : مجرد (مشخصات همسر) نام : نام خانواده : نام پدر : نام مادر : شماره شناسنامه : محل صدور : تاریخ تولد : محل تولد : تابعیت قبلیفعلی : مذهب : (نام قبلی : نام خانوادگی : اگر لقب دیگری هم دارید به طور وضوح ذکر شود.
6ـ چنانچه در حزب، جمعیت، اتحادیه، انجمن، کلوپ، باشگاه، کانون، سندیکا و غیره اعم از سیاسی و غیرسیاسی عضو بوده اید مراتب را با ذکر سمت و مسئولیت ذکر نمائید.
7ـ عضو اتحادیه دانشجویان انگلستان 7ـ آیا تاکنون تحت تعقیب اداری.
جزائی و سیاسی واقع شده و محکومیت (اعم از اداری، جزائی و سیاسی) دارید به طور وضوح و کامل شرح دهید.
8ـ آیا تاکنون از طرف مراجع انتظامی و قضائی کشوری و لشکری به هر عنوان احضار و توضیحاتی از شما اخذ شده به طور وضوح و کامل شرح دهید.
نام و نام خانوادگی پرویز نیکخواه تاریخ 12 /12 /43 امضاء تنظیم کننده محل گواهی و امضاء مدیرکل کارگزینی