متن سند:
بیوگرافی مدیران جراید و مجلات کشور 1 ـ علی ـ دکتر 2 ـ شهرت بهزادی 3 ـ نام و شهرت پدر غلامحسین بهزادی 4 ـ نام مادر بتول 5 ـ تاریخ تولد با ذکر محل تولد اول فروردین 1304 از رشت 6 ـ شماره شناسنامه و محل صدور شماره 11343 صادره از رشت 7 ـ علائم مشخصه ــــ 8 ـ محل سکونت با ذکر شماره تلفن عباس آباد ـ خیابان امیر ابراهیمی پلاک شماره 33 تلفن 73272 9 ـ خانه مسکونی شخصی است یا اجاره ای (در صورت دوم میزان اجاره اجاره ای به مبلغ پانزده هزار ریال در ماه 10 ـ مذهب مسلمان و شیعه 11 ـ متأهل می باشید یا خیر بلی 12 ـ همسر شما از کدام خانواده است (چنانچه خارجی است تعیین مشخصات کامل او) همسر اینجانب دختر آقای عیسی بهزادی1 و دخترعموی اینجانب است 13 ـ تعداد فرزندان با ذکر اسامی و شغل هریک از آنها 3 فرزند یک دختر (ده ساله) 2 پسر (6 ساله و 3 ساله) 14 ـ بستگان درجه یک سببی پدر سرهنگ غلامحسین بهزادی (سرهنگ بازنشسته شهربانی) برادر سرهنگ نادر بهزادی (سرهنگ شهربانی) برادر دیگر سرهنگ 2 منوچهر بهزادی (افسر ژاندارمری) بستگان درجه یک نسبی اینجانب هستند و چون فرزندانم کوچک هستند از آن جهت دارای بستگان درجه یک سببی نمی باشم.15 ـ دوستان و معاشرین نزدیک غیر از معاشرت خانوادگی معاشرت زیادی ندارم 16 ـ وضعیت مزاجی ــ 17 ـ میزان تمول و ثروت اعم از منقول و غیرمنقول (در صورتی که اموال غیر منقول داشته باشید در کدامیک از نقاط کشور واقع است) غیرمنقول قسمتی در رشت و کمی هم در خلخال به صورت زمین 1ـ آقای عیسی بهزادی، از فراماسونرهای معروف و عضو لژهای متعدد فراماسونری بود.
«راز بزرگ، محمود طلوعی، جلد 2» کشاورزی 18 ـ مدارج تحصیلی دکتر در حقوق 19 ـ آثار علمی و هنری به غیر از مقالات در مجله بطور مستقل تاکنون کتابی منتشر نکرده ام.
20 ـ شغل و محل کار بطور مشخص صاحب امتیاز و مدیر مجله سپید و سیاه و وکیل پایه یک دادگستری محل کار در خیابان فردوسی ـ کوچه طبسی 21 ـ سوابق خدمتی و مشاغل قبلی پس از خاتمه تحصیل بلافاصله اقدام به انتشار مجله سپید و سیاه کردم 22 ـ به چه زبانهایی آشنائی دارد.
فرانسه ـ انگلیسی 23 ـ نشان یا مدال و یا احکامی که موجب تقدیر شما شده است.
ـــــــــ 24 ـ محکومیتهای کیفری با ذکر علت مدت و نوع محکومیت.
ــــــــــــ 25 ـ مسافرتهای خارج از کشور با ذکر تاریخ مدت.
علت و همراهان از بهمن 1328 تا اردیبهشت 1331 شمسی به پاریس برای تحصیل ـ دی ماه 1335 برای مدت 20 روز به همراه 11 روزنامه نگار دیگر به شوروی ـ پس از آن هم تقریبا همه ساله یک ماه...
به کشورهای مختلف به فرانسه و انگلیس و آلمان ـ سوئد ـ نروژ ـ دانمارک ـ رفتم که چون گذرنامه قبلی در دسترس نیست تاریخ دقیق آن را به خاطر ندارم ولی همه این سفرها در شش ماهه اول سال بود 26 ـ تمایلات سیاسی در سابق ــــــــ 27 ـ در حال حاضر در کدام حزب یا جمعیت عضویت دارید ـــــــــــــ 28 ـ سایر اطلاعات و نظریاتی که برای شناسائی بیشتر خود بیان آن را مفید بدانید.
ـــــــــ 29 ـ با چه نشریه هایی همکاری داشته اید روزنامه نویسی را با انتشار سپید و سیاه شروع کردم 30 ـ مورد درخواست شما چیست ـــــــ دکتر علی بهزادی