تاریخ سند: 2 آذر 1348
متن سند:
شماره: 9279 تقاضاکننده بخش اقمار 814 الف خواهشمند است در مورد آقا ـ خانم: امیرارجمند (شهرت امیرارجمند است) که در آدرس نامبرده خیابان شمیران شهناز پنجم شماره 14 می باشد نسبت به کسب اطلاعات زیر اقدام و نتیجه را اعلام دارند.الف ـ مشخصات کامل ساکنین منزل فوق و سوژه و همه بستگان درجه یک ب ـ شغل و محل کار سوژه و شماره تلفن ج ـ وضعیت زندگی مشخصاتی که مأمور تحقیق را راهنمائی می نماید.
نامبرده بالا با یکی از اعضای سفارت چکسلواکی تماس دارد.
محل امضا رئیس بخش محل امضاء معاون