تاریخ سند: 14 اردیبهشت 1344
متن سند:
ملاحظات : 1ـ به کلیه سؤالات حتی اگر منفی باشد باید جواب داده شود.2ـ پرسشنامه نباید هیچگونه خط خوردگی داشته باشد.
3ـ سؤالات را با ماشین یا خط خوانا بنویسید.
4ـ خود و یا اشخاصی را که در این پرسشنامه از آنها نام می برید چنان چه نام و نام خانوادگی دیگری داشته و دارند به طور کامل بنویسید.
5ـ با ذکر نام و نام خانوادگی امضا نمایند.
تاریخ و محل تنظیم پرسشنامه 14 /2 /44 وزارت آموزش و پرورش تهران 1ـ مشخصات : نام فرخ رو اسفند نام خانواده پارسای نام پدر فرخ دین نام مادر فخرآفاق شماره شناسنامه 23 محل صدور تهران تاریخ تولد اسفند 1301محل تولد قم تابعیت ایران مذهب شیعه1 محل الصاق عکس عکس تازه گرفته شده باشد علائم مشخصه قد 60 /1 وزن 67 چهره چشم قهوه ای سیر ابرو مشکی رنگ مو قهوه ای سیر علائم مخصوص ندارد 2ـ محل سکونت الف ـ محل اقامت فعلی : شهر تهران ـ قلهک خیابان شیبانی کوچه عدل شماره پلاک 91 شماره تلفن 881883 ب ـ محل اقامت در دهساله گذشته : از تاریخ تا تاریخ شهر خیابان کوچه پلاک از تاریخ فروردین 43 تا اردیبهشت 44 تهران قلهک...
عدل 91 از تاریخ ٍ ٍ ٍ ٍ ٍ ٍ از تاریخ ٍ ٍ ٍ ٍ ٍ ٍ از تاریخ ٍ ٍ ٍ ٍ ٍ ٍ 3ـ مشاغل شغل یا شغل های فعلی : (تذکر : اگر در حال حاضر یا قبلاً در استخدام یکی از دول یا مؤسسات بیگانه بوده اید در ستون های مربوطه که هر یک از آن مربوط به یکی از مشاغل است ذکر بنمائید).
الف ـ در محل کار دبیرستان رضاشاه کبیر سمت معلم تاریخ استخدام مهر 1321 میزان آخرین حقوق ب ـ محل کار ...
.
.
...
...
سمت...
...
.
تاریخ استخدام...
...
...
میزان آخرین حقوق ج ـ محل کار وزارت آموزش و پرورش سمت معاون پارلمانی تاریخ استخدام اردیبهشت 44 میزان آخرین حقوق شغل یا شغلهای قبلی : الف ـ محل کار دبیرستان رضاشاه کبیر سمت رئیس دبیرستان تاریخ استخدام...
...
...
میزان آخرین حقوق 22200 نام رئیس اداره یا کارفرما وزارت آموزش و پرورش علت ترک خدمت و تاریخ آن نمایندگی ملی 18 /8 /42 ب ـ محل کار مجلس شورای ملی سمت نماینده تهران تاریخ استخدام 14 /7 /42 میزان آخرین حقوق نام رئیس اداره یا کارفرما...
...
...
...
...
علت ترک خدمت و تاریخ آن...
...
...
...
...
.
ج ـ محل کار ...
.
.
...
...
سمت...
...
.
تاریخ استخدام...
...
...
میزان آخرین حقوق نام رئیس اداره یا کارفرما...
...
...
...
...
علت ترک خدمت و تاریخ آن...
...
...
...
...
.
4ـ تحصیلات مدارس را که در آن تحصیل کرده اید به شرح ذیل بیان کنید : دبستان 7 تهران محل کوچه آبشار سالهای تحصیل 6 سال دبستان...
...
...
.
.
محل...
...
...
...
سالهای تحصیل...
...
...
.
.
دبستان...
...
...
.
.
محل...
...
...
...
سالهای تحصیل...
...
...
.
.
تاریخ اخذ گواهینامه خرداد 1312 دبیرستان فروغ محل مشهد سالهای تحصیل 2 سال دبیرستان فروغ محل تهران سالهای تحصیل 1 سال دبیرستان دانشسرای مقدماتی محل تهران سالهای تحصیل 2 سال تاریخ اخذ گواهینامه سال سوم متوسطه با ذکر نام دبیرستان مربوطه...
...
...
...
...
.
.
تاریخ اخذ گواهینامه سال پنجم متوسطه ٍ ٍ خرداد 1317 تاریخ اخذ گواهینامه سال ششم متوسطه ٍ ٍ خرداد 1318 دانشکده علوم محل تهران سالهای تحصیل 3 سال دانشکده...
...
...
محل...
...
...
.
سالهای تحصیل 6 سال تا 1330 تاریخ اخذ گواهینامه لیسانس : خرداد 1321 درجات دیگر که به آن نائل شده اید با ذکر مدرک دیپلم دکترا در پزشکی از دانشگاه تهران زبانهای خارجی و لهجه های محلی که به آنها آشنایی دارید در جدول ذیل بیان کنید : نوع فرانسه خواندن کامل × متوسط جزئی نوشتن کامل × متوسط جزئی ملاحظات کامل × متوسط جزئی انگلیسی خواندن کامل × متوسط جزئی نوشتن کامل متوسط × جزئی ملاحظات کامل متوسط × جزئی 5ـ ازدواج ازدواج فعلی نام و نام خانواده همسر احمد شیرین سخن نام و نام خانواده پدر همسر مرحوم حسن صدر نام و نام خانواده مادر همسر رقیه گیاهی محل اقامت پدر و مادرهمسر تهران تاریخ و محل تولد همسر تهران 1290 شماره و محل صدور شناسنامه همسر 7183 تهران بخش 6 تاریخ و محل ازدواج تهران 1323 تابعیت همسر در موقع تولد ایران تابعیتهای بعدی ندارد شغل و محل کار همسر...
...
...
...
.
محل سکونت فعلی همسر...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
اگر همسر شما قبلاً همسر دیگری بوده نام و نام خانواده و شغل و محل کار و محل سکونت همسر قبلی را با ذکر علت متارکه بیان کنید : ندارد ازدواج قبلی نام و نام خانواده همسر ندارد نام و نام خانواده پدر همسر...
...
...
...
.
نام و نام خانواده مادر همسر...
...
تاریخ و محل تولد همسر...
...
...
...
.
شماره و محل صدور شناسنامه همسر ...
...
...
...
.
تاریخ و محل ازدواج تابعیت هنگام تولد ...
...
...
...
.
تابعیتهای بعدی ...
...
...
...
.
شغل و محل فعلی کار او ندارد محل سکونت فعلی ...
...
...
...
.
علت متارکه به طور وضوح ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
تاریخ متارکه ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
6ـ فرزندان اطلاعات زیر را در مورد فرزندان خود ذکر کنید : ردیف نام و نام خانواده تاریخ تولد شماره شناسنامه محل صدور شغل اگر نام دیگری جز آنچه در شناسنامه ذکر شده داشته باشد در این ستون بنویسید 1 حمید 1327 185 تهران محصل 2 ناهید 1328 تهران محصل 3 مهشید 1332 تهران محصل 4 نوید 1336 محصل 5 6 7 8 هر یک از فرزندان شما در محل دیگری غیر از خانه شما سکونت دارند ذیلاً شرح دهید و همچنین اگر دارای همسر است نام و نام خانواده و شغل و محل کار و اقامت آنان را ذکر کنید : ندارد 7ـ والدین اطلاعات زیر را درباره والدین خود ذکر کنید : الف ـ پدر نام و نام خانواده فرخ دین پارسا تاریخ و محل تولد تهران شغل و محل کار سابق وزارت بازرگانی شغل و محل کار فعلی بازنشسته تابعیت ایرانی محل سکونت درروس خیابان سینایی کوچه عدل 97 اگر پدر شما غیر از مادرتان همسر دیگری داشته یا دارد ذیلاً معرفی کنید : ـــ ب ـ مادر نام و نام خانواده فخرآفاق پارسای تاریخ و محل تولد تهران شغل ـــ تابعیت ایرانی محل سکونت درروس سینایی کوچه عدل 97 اگر از قید زوجیت پدر شما خارج شده و یا قبلاً شوهری داشته هویت قبلی یا بعدی او را با ذکر هویت فرزندانی که از همسر دیگر دارد ذیلاً بیان کنید : از نوه اول مرحوم حسین جوادی فرزندی به نام روح اللّه جوادی دارد 8ـ منسوبین خواهر و برادران تنی یا ناتنی.
عمو و دائی های خود را در جداول زیر معرفی کنید: ردیف نام و نام خانواده تنی است یا ناتنی تاریخ و محل تولد شغل محل کار محل اقامت 1 فروردین تنی تهران افسر بازنشسته سازمان امنیت تهران 2 فرخ زاد ـ تنی ـ تهران ـ افسر بازنشسته ـ سازمان امنیت ـ تهران 3 فرخ پورـ تنی ـ تهران ـ قاضی بازنشسته ـ دادسرای تهران ـ تهران 4 روح اللّه ـ ناتنی ـ تهران ـ بیکار ـ تهران 5 6 7 هر یک از برادران و خواهران شما متأهلند نام و نام خانواده و شغل و محل کار و اقامت همسر او را شرح دهید : کلیه برادران متأهلند پروین الهی خانه دار شریفه فلاح خانه دار شکوه مسیح نیا دبیر دبیرستان رضاشاه کبیر بهجت جوادی خانه دار عموها و دایی های خود را در جدول ذیل معرفی کنید : ردیف نام و نام خانوادگی عمو یا دایی است شغل محل کار محل اقامت ــــ ــــ ــــ ــــ ــــ ــــ ــــ ــــ 9ـ اطلاعات متفرقه هر یک از منسوبین شما از نظر فعالیت های مضره سیاسی سابقا تحت پیگرد قرار گرفته یا اکنون تحت پیگرد می باشند معرفی و اطلاعات خود را بیان کنید : کسی را ندارم آیا تعقیب جزایی یا سیاسی نشده اید ـ آیا در دادگاههای اداری سوابقی دارید یا خیر؟ هیچ گونه تعقیب سیاسی یا جزایی نداشته ام در دادگاه اداری سوابقی ندارم هر یک از منسوبین شما در استخدام یکی از دولتهای خارجی یا مؤسسات وابسته به آن چه در داخل و چه در خارج از کشور بوده یا اکنون هست هویت کامل و درجه نسبت او را بخود و همچنین سمت یا شغلی که داشته یا دارد ذکر کنید.
هیچکس را در دستگاههای دولتی و ملی خارجی ندارم در هر یک از سازمانهای زیر سابقا یا فعلاً عضویت و یا با آنها ارتباط و همکاری داشته یا دارید توضیح دهید (منظور :حزب.
انجمن.
اتحادیه.
باشگاه.
کانون.
سندیکا.
هیئت و غیره است).
جمعیت زنان دانشگاهی ـ شورای عالی جمعیتهای زنان ـ انجمن بانوان فرهنگی ـ حزب ایران نوین ـ کانون مترقی حرفه اجتماعی سیاسی نوع : دیگر نام سازمان حزب ایران نوین تاریخ عضویت 24 /9 /42 سمت در سازمان عضویت اجرایی مسافرتهای خارج از کشور خود را به شرح ذیل بیان کنید : نام کشور امریکا ـ انگلستان تاریخ عزیمت و مراجعت ...
...
...
.
.
علت مسافرت مطالعه از طرف وزارت فرهنگ کشورهایی که به آن مسافرت کرده اید : فرانسه ـ ایتالیا ـ آتن ـ هندوستان وضع مالی خود را در پاسخ سؤالات زیر بیان کنید : الف ـ حقوق 22200 رتبه 10 دبیری اجاره مستغلات ندارم سایر منابع با ذکر محل درآمد حق التدریس در حدود ماهی 5000 ریال ب ـ هر نوع املاک و مستغلات خریداری یا موروثی در تهران یا نقاط دیگر دارید یا ذکر نوع و ارزش فعلی آن ذکر کنید : سه دانگ از منزل مسکونی ـ سه دانگ از شش باب مغازه واقع در خیابان شکوفه ـ زمین 250 متری در کوچه عدل خدمت نظام وظیفه : تاریخ ورود به خدمت ــــ تاریخ خاتمه ــــ واحدهایی که در آن خدمت کرده اید با ذکر سمت اگر معافیت دارید علت ذکر شود : ـــــ اگر با جراید و مجلات داخلی و خارجی همکاری داشته اید نام روزنامه ها یا مجله و زمان و نوع همکاری را ذکر کنید و تعیین نمائید آثار قلمی شما در نشریات مزبور در چه رشته بوده : نداشته و ندارم سه نفر از کسانی که شما را می شناسید و می توانند در موقع لزوم معرف شما باشند با ذکر نام و نام خانواده و شغل و محل سکونت و محل کار معرفی کنید : 1ـ خانم شوکت ملک جهانبانی و رئیس دبیرستان ایران نماینده مجلس شورای ملی 2ـ آقای دکتر کریم فاطمی سرپرست مدرسه عالی دختران 3ـ خانم هاجر تربیت نماینده مجلس شورای ملی سه نفر از معاشرین خود را با ذکر نام و نام خانواده و شغل و محل سکونت و محل کار معرفی کنید : 1ـ خانم مهیار مامقانی رئیس دبیرستان شاهدخت 2ـ آقای سرلشگر قاسم خزاعی فرمانده دانشکده افسری 3ـ آقای سپهبد باقر کاتوزیان رئیس اداره...
ستاد بزرگ ارتشتاران سه نفر از همسایگان خود را با ذکر نام و نام خانواده و شغل و محل سکونت و محل کار معرفی کنید : 1ـ فرخ دین پارسای بازنشسته محل سکونت خیابان سینایی کوچه عدل شماره 95 2ـ مهندس آذریان مهندس ساختمان محل سکونت خیابان سینایی کوچه عدل شماره 89 3ـ آقای صادقی نژاد مهندس ساختمان محل سکونت خیابان سینایی کوچه عدل شماره 111 نام ـ نام خانوادگی فرخ رو پارسای امضا از امضای خود که به بانکهای مربوطه معرفی شده یا در سایر مراجع در مدارک رسمی مورد استفاده قرار می گیرد نمونه ذیلاً بگذارید.
توضیحات سند:
1ـ با توجه به مخالفت ملت مسلمان ایران با فرقه ضاله بهائیت افراد این فرقه سعی می نمودند بهائی بودن خود را پنهان نمایند.با وجود اطلاع ملت از بهائی بودن فرخ رو پارسای وی تلاش می کرد خود را مبرا نشان دهد.