نمونه شماره (1) برگ مشخصات:
تاریخ سند: 8 تیر 1353
نمونه شماره (1) برگ مشخصات:
متن سند:
1- مشخصات: نام فرهاد نام خانوادگی مسعودی نام پدر عباس نام مادر قدسیه شماره شناسنامه 364 محل صدور تهران تاریخ و محل تولد 1318 تهران تابعیت ایران مذهب اسلام (در صورتی که نام و نام خانوادگی و یا لقب دیگر داشته و دارید ذکر فرمایید): 2- مشاغل خود را از ده سال قبل تاکنون با ذکر آدرس محل کار به طور مشروح و روشن ذکر کنید:(شهر، خیابان، کوچه، پلاک) الف: معاون موسسه اطلاعات- خیابان خیام ب: قائم مقام موسسه اطلاعات و مدیرعامل شرکت ایرانچاپ ج: د: هـ: 3- آدرس محل¬های سکونت خود را از ده سال قبل تاکنون به طور مشروح و روشن ذکر فرمایید: الف: از تاریخ تا شهر بخش خیابان کوچه پلاک ب: از تاریخ " تهران شمیران تیغستان " 6 ج: از تاریخ " تهران " بخارست دهم 71 د: از تاریخ " " " " " " هـ: از تاریخ " " " " " " این نمونه بایستی در سه نسخه با خط شخص متقاضی و با ذکر تاریخ و نام و نام خانودگی و امضاء اصلی ارائه شود.4- میزان تحصیلات و نام و آدرس دبستان و دبیرستان و دانشکده: الف: لیسانس روزنامه¬نگاری از دانشکده علوم اداری و بازرگانی ب: ج: د: هـ: 5- اگر برای تحصیلات و مطالعه و یا امور دیگری به کشورهای خارج مسافرت کرده¬اید و رشته تحصیلی و کشور مقصد و مدت اقامت را ذکر فرمایید: 6- چنانچه در حزب، جمعیت، اتحادیه، سندیکا، کانون، باشگاه و به طور کلی هر جمعیتی اعم از سیاسی و غیرسیاسی عضویت داشته یا دارید موضوع را با ذکر سمت و مسئولیت به طور وضوح ذکر فرمایید.
خیر 7- آیا تاکنون تحت تعقیب سیاسی و جزایی واقع شده و محکومیتی یافته¬اید در هر صورت موضوع را به طور وضوح شرح فرمایید.
خیر 8- اگر تاکنون از طرف مراجع انتظامی و قضایی، کشوری، لشگری به هر عنوان احضار و توضیحاتی از شما اخذ و یا با شما مصاحبه به عمل آمده است مراتب را به طور وضوح شرح فرمایید.
خیر تاریخ 8 /4 /1353 نام و نام خانوادگی فرهاد مسعودی امضاء